淋巴结是机体免疫系统的一部分，其中前哨淋巴结是原发肿瘤区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结，所以前哨淋巴结活检术（SLNB）是保留腋窝的乳腺癌改良根治术的重要一环，可为患者带来精准的分期，同时降低手术的并发症发生率。但是，何为理想的示踪剂？目前的新型示踪剂又取得了哪些进展？这一系列问题都亟待解答。
基于此，为提升临床医生对于SLNB示踪剂的认知，山东第一医科大学附属肿瘤医院王永胜教授课题组从示踪剂的靶向性、可视性、 经济适用性以及循证医学证据等4个方面着手，深入分析了国内外乳腺癌SLNB常用的示踪剂以及新型示踪剂的优缺点、应用现状和研究进展，以期为临床一线工作者对乳腺癌 SLNB 示踪剂的选择提供一定的参考。
全文最新发表于《中国临床药理学杂志》，文献原文如下，以飨各位读者。
乳腺癌前哨淋巴结活检术的示踪剂
Tracers of sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients
腋窝前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已成为临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者首选的腋窝术式[1-4]。对于腋窝前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阴性者和部分腋窝前哨淋巴结低肿瘤负荷阳性者，行SLNB替代腋窝淋巴结清扫术均是安全、可行的。SLNB在缩小手术范围的同时，显著改善了患者的生活质量。SLNB代表着乳腺外科学科发展的最高水平，最小且有效治疗的理念也发展至极。示踪剂的合理选择是乳腺癌 SLNB的重要技术环节之一。本文将对乳腺癌SLNB常用的示踪剂进行综述，以期使读者了解常用示踪剂的优缺点。
1 蓝染料
1. 1 异硫蓝与专利蓝
异硫蓝（分子量543. 6 KD）是第1个被美国食品药品监督管理局批准的蓝染料示踪剂。专利蓝（ patent blue，分子量566.7 KD）是国外常用的蓝染料示踪剂之一。两者的分子量均较大，因此理化性质相似：均与蛋白结合力很弱，注射后快速进入淋巴管，较少扩散到周围组织和入血。这2种示踪剂的优势在于染色相对较深，不良反应发生率低; 缺点在于维持淋巴结蓝染状态的时间短，价格昂贵，国内较难购得。
1. 2 亚甲蓝
亚甲蓝（分子量373.9 KD）是国内使用较为普遍的蓝染料示踪剂。由于分子量较小，亚甲蓝注射后很快扩散到周围组织，部分入血，仅少量进入淋巴管，并在SLN内浓集。亚甲蓝的优点在于价格低廉，操作直观，易于推广。缺点在于染色相对较浅，并且不良反应发生率相对较高。亚甲蓝，异硫蓝和专利蓝具有相似的成功率和假阴性率。在国内市场尚无进口蓝染料供给的情况下，亚甲蓝是有效、可靠的替代品[5]。
由于亚甲蓝颗粒小，在乳腺组织内的弥散范围较广；不具备淋巴结靶向药物的特点，易向次级淋巴结蔓延; 染色的淋巴管较细（尤其老年和肥胖的患者）。单用蓝染料对手术者技术水平有较高的要求，易造成较低的成功率和较高的假阴性率[6]。仔细解剖、检出所有蓝染淋巴管是避免遗漏SLN、降低假阴性率的关键； 因此，单用亚甲蓝进行SLNB时也需要更长的学习曲线。
中华人民共和国药典（95年版）记[7]，静脉使用亚甲蓝的 1 次剂量可达10 mg·kg -1。因此，注射亚甲蓝2~4 mL（20～40 mg）通常不会出现副作用。但应用亚甲蓝时，仍需要警惕皮肤坏死、硬化和罕见的过敏等不良反应的发生。由于亚甲蓝曾有胎儿畸形的报道，因此，妊娠期乳腺癌病人不推荐使用[8]。
我中心的经验认为，对于计划接受保乳手术者，通常可采用亚甲蓝肿瘤表面腺体内注射2 mL，可以减少亚甲蓝对于切口及皮肤的影响。对于计划接受乳房切除者，可采用亚甲蓝4 mL乳晕周围皮下和腺体内分层次注射，一方面，浅层的注射可以保证腋窝SLN的蓝染料引流，另一方面，深层的注射可能为内乳SLNB提供视觉帮助。亚甲蓝的注射时间为全麻后，切皮前10～15 min。
2 核素示踪剂
核医学技术可为SLNB提供高质量的淋巴显像及术中淋巴示踪。应用γ探测仪进行SLNB时，要求检出淋巴结最高核素计数10%阈值以上的所有具有核素浓聚的淋巴结。核素需进行载体偶联后方可作为示踪剂进行乳腺癌SLNB。常用的核素载体包括胶体和单克隆抗体。
胶体是国内常用的核素载体。胶体是1种不稳定的体系，胶粒径在不同时间和条件下容易发生变化，因此，胶体的制备过程需要较严格的质量控制。在美国，常用的核素为99mTc － 硫胶体，在欧洲，常用的核素为99mTc － 白蛋白胶体。国内较多应用的核素载体为硫胶体。硫胶体作为单体，经过一定时间的煮沸后，可形成多聚体，进而具备淋巴结靶向药物的特点。研究显示[9]，99mTc － 硫胶体可分为聚合和解聚 2种状况，煮沸时间为3 min时，100 nm内的粒子占多数；煮沸为5～10 min时，100 nm和500 nm粒子的占比无显著差异。因此，缩短煮沸时间至3 min，提高100 nm以内粒子的占比，配合新型示踪剂注射技术，可在不降低腋窝SLN显像率的基础上，进一步提高内乳区SLN 显像率[10-13]。但是，大众对放射安全性的顾虑以及核素载体硫胶体的准入问题，影响了核素在国内的推广应用。种种原因限制了核素示踪剂在临床实际工作中的推广使用。一项调研[13]显示国内使用核素作为前哨示踪剂的仅占比15.46% 。因此，研发可以替代传统示踪剂的新型靶向示踪剂势在必行。
抗体型示踪剂，即靶向示踪剂，是近年来新出现的示踪剂剂型，常用的利妥昔单抗（Rituximab）是1种针对淋巴结中B淋巴细胞膜上CD20分子的特异性人源化单克隆抗体，能够与淋巴结内CD20+的分子特异性结合，并且结合后不易解离，另外其具备有与其他小分子结合的结构域，能够与小分子物质进行偶联反应。北京大学肿瘤医院应用99mTc 标记利妥昔单抗作为核素靶向型示踪剂进行SLNB，该示踪剂具有结合紧密、分子量均一、次级淋巴结显像率低等优势，取得满意的成功（97%）和较低的假阴性率（3%），是另一种优秀的SLNB核素示踪剂[14]。
3 纳米碳
纳米碳的颗粒大小为150 nm，远远大于毛细血管内皮间隙（30～50 nm），却小于毛细淋巴管（500 nm）。因此，纳米碳可以进入毛细淋巴管。因其具有淋巴系统趋向性，注射后迅速进入淋巴管，聚集滞留到淋巴结，使淋巴结染成黑色，可做为染料示踪剂。
纳米碳的优势在于，利于手术中肉眼辨认和清除淋巴结，减少组织损伤、缩短手术时间、增加淋巴结清除数量; 同时，纳米碳不良反应发生率低，对亚甲蓝过敏患者可替代应用。因此，中华医学会外科学分会乳腺外科学组/早期乳腺癌染料法SLNB专家共识及技术操作指南（2018版）推荐使用纳米碳作为示踪剂进行乳腺癌 SLNB[14]。但是，纳米碳的缺点同样明显。不同于其他蓝染料，纳米碳对于淋巴管染色时间短/强度弱，因此区分SLN与腋窝其他非SLN的特性相对较差。另外，纳米碳价格高，费效比较低；同时，其应用的前瞻性临床研究数据相对较少。因此，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌SLNB临床指南（ 2021版）不推荐其临床常规使用[15]。
4 吲哚菁绿
吲哚菁绿（Indocyanine green，ICG，分子量 775.0 KD）主要用于滞留率、清除率和肝血流量等肝功能测定，并在眼科学中检测后葡萄膜炎和脉络膜视网膜炎。其注射于乳腺组织后，通过荧光脉管成像系统的近红外光源 （波长760 nm）激发产生荧光（波长830 nm），可在成像仪中观察到淋巴管引流途径和腋窝淋巴结。
吲哚菁绿的优点在于：①直观性好，可体表探测；②学习曲线短；③价格低廉。缺点为：①颗粒小，次级淋巴结显像率高，SLN检出的数目偏多；②穿透距离小于1 cm，导致了荧光成像仪无法全景的对腋窝深部引流状况进行观察，可能漏掉部分SLN；③SLN取出后可能存在术野的荧光污染，不利于其他SLN检出。中华医学会乳腺肿瘤学组于2017年发布了乳腺癌荧光示踪SLNB的操作指南，介绍了荧光法SLNB的操作技巧，以减少以上不足对于操作的影响[16]。
我中心受99mTc － 美罗华的启发，将吲哚菁绿与抗体型示踪剂利妥昔单抗进行了偶联，研发出了新型荧光－抗体型示踪剂（ICG - Rit）。传统ICG检出的SLN多于核素法，而研究显示ICG－Rit 检测的SLN均数低于核素（2.44枚 vs. 2.8枚）[17]。ICG－Rit减少了SLN的显像数量，改善了荧光示踪剂的靶向性，相关技术获得了国家发明专利。随后，我中心结合前期经验，将新研发的荧光示踪剂 CY－754 与利妥昔单抗再次进行偶联，研发出新型荧光 － 抗体型示踪剂( Cy754－Rit) 。Cy754－Rit 的发射荧光组织穿透力明显优于 ICG－Rit 的发射荧光组织穿透力（14.3 mm vs. 13.2 mm），同时Cy754－Rit 成功显像SLN的大鼠数量高于ICG－Rit（9只 vs. 4只）。研究证明Cy754－Rit改善了荧光示踪剂的可见性和靶向性[18]。后期，我们计划进行临床研究验证新型荧光－抗体型示踪剂的准确性，并通过光声成像转换进一步突破荧光穿透力的瓶颈。
5 超顺磁性氧化铁（Superparamagnetic Iron Oxide，SPIO）
常用的SPIO分为2种，即超小SPIO和普通型SPIO。超小SPIO（直径＜50 nm）可由静脉或间质注射，随即被肝、脾、淋巴系统及骨髓中的单核巨噬细胞吞噬，因此，可作为MRI T2加权像的阴性造影剂。普通型SPIO（直径＞50 nm）注射数分钟即可到达SLN。普通型SPIO作为示踪剂进行SLNB时，主要依赖于其引起的局部磁场变化，由可读数的手提磁力计进行术中实时检测。
目前应用较为普遍的SPIO探测设备为英国Endomagnetics公司研发的SENTIMAG，其应用的SPIO粒径为60 nm[19]。SPIO的优点在于：①注射的时间窗较广，术前20 min至1周的时间内均可注射，有利于术前准备；②制备过程简单，较核素示踪剂更加容易质控；③摆脱了核素注射的放射性污染和载体准入等一系列问题；④根据欧洲的标准，SPIO的费用低于核素。缺点为：①术区检测时需要用塑料牵开器替代金属器械；②皮肤色素沉着时间长（40%的患者 12个月内可有铁剂代谢后的皮肤黄染）； ③尚无国内循证医学证据的支持。
6 超声造影剂
国内常用的是以声诺维（SonoVue）为代表的第2代超声造影剂，该造影剂为磷脂及聚乙二醇外壳包裹的六氟化硫微泡，平均直径为2.5 μm。其注射后，可通过淋巴内皮细胞间隙或出胞入胞作用进入毛细淋巴管。应用超声造影技术可实时动态观察淋巴管和淋巴结增强过程，检测出最先增强的淋巴结。理论上讲，超声造影剂是1种广义的SLN示踪剂，其主要优势在于应用细针穿刺术可在术前明确SLN的转移状态。我中心的前期研究[20]显示，115例乳腺癌患者超声造影检测SLN的数目显著低于核素+染料联合法（1枚 vs. 3枚），且超声造影成功识别103例前哨淋巴结，成功率为89.6%（103例/115例），共检测到前哨淋巴结118个；超声造影预测有SLNs转移34例（术后病理证实27例转移，7例无转移），65例预测无 SLN 转移（术后病理证实 5 例转移，60例无转移) ，超声造影评估腋窝状态的阳性预测值和阴性预测值分别为79.4%（27例/34 例）和92.3%（60例/65例） 。鉴于对于临床腋窝淋巴结阴性但术前细针穿刺阳性的1～2枚SLN转移的乳腺癌患者仍可行SLNB替代腋窝淋巴结清扫术，超声造影联合细针穿刺术进一步扩大该技术临床适应症的意义受到限制。但是，该技术得到的阳性结果对于选择新辅助治疗方案的选择、新辅助治疗后腋窝的处理方式、新辅助治疗后区域淋巴结放疗靶区设定方面存在一定指导意义。
7 示踪用盐酸米托蒽醌注射液
示踪用盐酸米托蒽醌注射液（复他舒Ⓡ）是1种国内原研的新型生物自组装纳米晶体。该示踪剂经局部注射后，在生理条件下，药物分子可通过非共价相互作用自发形成球形纳米晶体（粒径约100 nm） [21]。由于纳米晶的直径大于毛细血管内皮细胞间隙（30～50 nm），小于毛细淋巴管内皮细胞间隙（500 nm），该纳米晶体可选择性进入毛细淋巴管内，通过淋巴引流到达并富集于区域淋巴结，并在淋巴结驻留，达到淋巴结蓝染的示踪效果，理论上具有较好的靶向性和可视性。在纳入了10例浸润性乳腺癌患者中的I期临床研究中[22]，使用示踪用盐酸米托蒽醌注射液和核素硫胶体检测到的淋巴结数量没有显著性差异，且未观察到示踪用盐酸米托蒽醌注射液的剂量限制性毒性作用或明显过敏反应。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》认为示踪用盐酸米托蒽醌注射液是1种具备疗效与安全性的新型SLN示踪剂。由于上市时间不久，价格成为限制其应用的重要因素，期待其早日进入医保支付，以减轻患者的经济负担，创造更大的医疗价值。
临床使用示踪用盐酸米托蒽醌注射液时，若行全乳房切除术则建议在患侧肿瘤周围或乳晕后方皮下注射；行保乳手术的患者建议在患侧肿瘤周围皮下注射。根据临床具体情况决定注射点位及给药剂量。建议在注射时先回抽，避免注射进血管内。给药最低剂量0.5 mL，总剂量一般不超过2.0 mL，按揉后5～8 min行SLNB，并在术中切除蓝染淋巴管所指向的蓝染淋巴结。
8 讨论
理想的示踪剂应该具备4个特点。①具有合适的颗粒大小，靶向性强：要求示踪剂经局部注射后，由外周淋巴管网进入淋巴系统，快速到达并大量积聚SLN，不继续穿行进入次级淋巴结；②具有优秀的可视性，需确保SLN可被准确识别，做的肉眼可见或者可经特殊设备探测发现；③具有充足的循证医学证据支持；④具有相对低廉的价格。2021年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会指南的SLNB部分认为[15]：乳腺癌腋窝SLNB推荐的示踪剂包括核素和蓝染料，联合应用可以提高成功率、降低假阴性率；经过严格的学习曲线并熟练掌握腋窝 SLNB 后，也可单用核素或蓝染料;由于尚缺乏足够的循证医学证据支持，目前不建议临床上常规应用荧光和纳米碳等新型示踪剂。然而，一项于2018年对110家国内大中型医院的调查研究显示[23]，约62.7%的医院单纯使用蓝染料示踪剂，仅15.5%的医院联合或单纯使用核素示踪剂。另外，仍有21.8%的医院常规使用纳米碳及荧光等新型示踪剂，这与指南的要求存在仍存在一定的差异。
目前阶段，蓝染料和核素是相对理想的示踪剂，可基本满足临床需求，推荐联合使用。但是，蓝染料和核素示踪剂仍存在一定缺点，如蓝染料的靶向性问题，核素的放射安全性和载体准入问题；纳米碳的靶向性较差。新型示踪剂有喜有忧：荧光示踪剂可通过改善其靶向性和可视性，功能得到进一步优化；超顺磁性氧化铁避免了核素污染的问题，但循证医学证据少；超声造影联合细针穿刺术可在术前明确SLN的转移状态，但成功率和敏感性较低；示踪用盐酸米托蒽醌注射液是国内原研的新型示踪剂，有望成为优秀的乳腺癌前哨活检示踪剂，但临床应用时间尚短。乳腺癌前哨示踪领域的发展仍有较大空间。
[1] VERONESI U, PAGANELLI G, VIALE G, et al. A randomized comparison of sentinel - node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer [J]. N Engl J Med, 2003, 349( 6):546-553.
[2] KRAG D N，ANDERSON S J，JULIAN T B，et al. Sentinel-lymph－node resection compared with conventional axillary－lymph－node dissection in clinically node－negative patients with breast cancer: Overall survival findings from the NSABP B － 32 randomised phase 3 trial [J]. Lancet Oncol, 2010, 11(10):927-933.
[3] MANSEL Ｒ E，FALLOWFIELD L，KISSIN M，et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: The ALMANAC trial [J]. J Natl Cancer Inst, 2006, 98{9):599-609.
[4] WANG Y S. Prognostic significance of sentinel nodes metastases in breast cancer patients without axillary node dissection and axillary radiotherapy: CBCSG－001 Trial [J]. Cancer Ｒes. 2009, 69(2z):1015.
[5] 王永胜，王磊，刘娟娟，等. 临床腋淋巴结阴性乳腺癌前哨淋巴结研究 [J]. 外科理论与实践，2001, 6(4):206－212.
[6] LI J，CHEN X，QI M，et al. Sentinel lymph node biopsy mapped with methylene blue dye alone in patients with breast cancer: A systematic review and meta － analysis [J/OL]. PLoS One. 2018; 13:e0204364. 2018－09－20 [2021－10－18]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30235340/.
[7] Ch. P(1995) Vol Ⅱ，中国药典 1995 [S]. 二部. 1995: 343－344.
[8] 杨耿侠，王磊，张英民，等. 乳腺癌前哨淋巴结活检放射安全性研究 [J]. 中华乳腺病杂志( 电子版) ，2007, 1(6) : 214－219.
[9] 李蕾，张秀丽，霍宗伟，等. 99Tcm － 硫胶体不同制备条件及注射部位对乳腺癌前哨淋巴结检出的影响 [J]. 中华核医学与分子影像杂志，2014, 34(4) : 296－300.
[10] QIU P F，ZHAO Ｒ Ｒ，WANG W，et al. Internal mammary sentinel lymph node biopsy in clinically axillary lymph node － positive breast cancer: Diagnosis and implications for patient management [J]. Ann Surg Oncol, 2020, 27(2) : 375－383.
[11] QIU P F，WANG X E，WANG Y S. Indications for individual internal mammary node irradiation [J/OL]. Lancet Oncol, 2021, 22(2):e40. 2021-02-18［2021-10-18]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33539747/.1
[12] 孙晓，丛斌斌，邱鹏飞，等. 临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者内乳区前哨淋巴结活检术研究 [J]. 中国肿瘤临床，2015, 42(6):341－344.
[13] 郭瑢，邵志敏，吴炅，等. 中国乳腺癌前哨淋巴结活检现状调查研究 [J]. 中国癌症杂志，2020, 30(3):166－173.
[14] 郭宝良 . 早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018版） [J]. 中国实用外科杂志，2018, 38(8):855－858.
[15] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 . 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范( 2021年版) [J]. 中国癌症杂志，2021, 31(10):954－1040.
[16] 姜军，王殊 . 乳腺癌荧光示踪前哨淋巴结活组织检查操作指南 [J]. 中华乳腺病杂志（电子版），2017, 11(4) ,193－197.
[17] 吴爽，孙晓，丛斌斌，等 . 新型荧光示踪剂在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用研究 [J]. 中国癌症杂志，2020, 30(3):174-178.
[18] 丛斌斌，刘治国，孙晓，等 . 新型荧光靶向前哨淋巴结示踪剂的验证研究 [J]. 中国癌症杂志，2020, 30(3):179－185.
[19] DOUEK M，KLAASE J，MONYPENNY I，et al. SentiMAG trialists group. Sentinel node biopsy using a magnetic tracer versus standard technique: The SentiMAG multicentre trial [J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(4):1237－1245.
[20] ZHOU P，ZHENG W，LIU Y，et al. Preoperative contrast － enhanced ultrasound (CEUS) combined with 125I seeds localization in sentinel lymph node biopsy for breast cancer [J]. Cancer Manag Res，2021, 24(13):1853－1860.
[21] MAO Y，LIU J，SHI T，et al. A novel self－assembly nanocrystal as lymph node－targeting delivery system: Higher activity of lymph node targeting and longer efficacy against lymphatic metastasis [J] AAPS Pharm Sci Tech, 2019, 20(7):292.
[22] YANG B，ZHENG S，HUANG X，et al. A single－center，self－controlled, phase I clinical trial of mitoxantrone hydrochloride injec-tion for lymph tracing for sentinel lymph node identification of breast cancer [J]. Gland Surg, 2021, 10(3):992－1001.
[23] YANG B, REN G, SONG E, et al. Current status and factors influ-encing surgical options for breast cancer in China: A nationwide cross-sectional survey of 110 hospitals [J/OL]. Oncologist, 2020, 25(10):e1473－e1480. 2020－10－25 [2021－10－18]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32333626/.
山东省肿瘤医院乳腺病中心 主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会 副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组 副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组 委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组 成员
GBCC国际指导专家委员会 成员
山东省抗癌协会靶向治疗分会 主委
山东省肿瘤医院乳腺外科一病区
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组 青年委员
山东省抗癌协会肿瘤精准治疗分会 青年委员
济南市高层次人才
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