2022年2月《柳叶刀·血液病学》（Lancet Haematology）发布的综述提供了由国际骨髓瘤协会（IMWG）召集的36位具有全球代表性的专家组成的小组发表的共识声明。上篇重介绍了感染的危险因素，早期和严重感染的预测因素及感染谱。下篇将描述在目前新的治疗方法不断涌现下感染如何预防，并提供了相关预防建议。
预防和管理多发性骨髓瘤患者感染的策略
减少多发性骨髓瘤患者感染并发症负担的关键是在诊断和复发时进行综合分期后根据风险调整个体化治疗计划。分期包括采集临床病史，特别是疫苗接种和既往感染史、检查身体健康状况，以及评估 65 岁以上患者的功能状态（即健康、中等健康或脆弱）。
共识建议在严重感染高风险（即疾病高负荷或血清乳酸脱氢酶升高）和临床显著合并症（特别是肾功能不全）的患者中优化治疗剂量强度。此外，共识建议在治疗曾接受过多线治疗的复发患者时考虑其免疫抑制状态。
预防策略包括针对常见病原体接种疫苗（表1），注意接种疫苗的时间，以及教育患者和医疗人员如何减少接触潜在病原体，包括旅行时。
表1. 多发性骨髓瘤患者的主动免疫
共识建议在一小部分患者中进行危险分层的抗菌药物预防（表 2）并考虑免疫球蛋白替代治疗，以及可能需要骨髓生长因子支持。在高度免疫抑制治疗期间和自体 HSCT 后密切监测可能有助于预测感染的可能性和类型。
表2. 基于风险分层的多发性骨髓瘤患者预防性抗感染的推荐
发热
发热应始终被视为多发性骨髓瘤患者感染的标志。对于无发热患者的也应保持对感染的高度警惕性，尤其是使用激素的患者。
共识建议：获取患者的疫苗接种史和既往感染史、病毒血清学结果、疾病状态、最近的治疗和相关的合并症，以确定可能的致病病原体。此外，还需要考虑当地的流行病学情况。
发热伴中性粒细胞减少和感染表现
共识建议：对发热伴中性粒细胞减少患者和有感染表现的患者进行诊断性检测，同时开始经验性使用广谱抗生素。此外，共识建议选择对肺炎链球菌和革兰氏阴性菌，特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌有活性的药物。根据临床、影像和微生物结果推荐目标抗菌药物。
感染的诊断性检测：全血细胞计数、肝肾功能、电解质，以及根据临床表现从血液和其他部位进行采集标本显微镜下检测或培养。在需要时对尿液、血液和脑脊液样本进行快速肺炎球菌抗原检测。
呼吸道表现
共识建议：胸部和鼻窦 CT 扫描，采集鼻咽样本以进行呼吸道病原体检测、显微镜下检查、呼吸道分泌物培养，以及进行军团菌尿抗原试验。
对于超过 3-4 天的持续发热并伴有肺部浸润，议进行气管镜检查，完善支气管肺泡灌洗或经支气管活检来明确机会性感染病原体。在有临床指征的情况下，检测真菌感染的标志物，如半乳甘露聚糖和 β葡聚糖。
腹部症状和腹泻
共识建议：使用广谱抗生素。获取粪便标本进行艰难梭菌检测。
如果明确艰难梭菌感染，建议添加口服万古霉素，因为它的活性优于甲硝唑。有证据表明，对于确诊的艰难梭菌感染，fidaxomicin至少与口服万古霉素一样有效，并且可能与较低的感染复发风险相关，特别是当用于25天的延长脉冲治疗时。
存在严重结肠炎时应考虑经验性治疗，尤其是在高度怀疑艰难梭菌感染并等待诊断测试结果时。
共识建议：腹部盆腔 CT 扫描。根据当地流行病学情况，建议进行粪便培养和肠道病原体 PCR 检测，以及其他肠道寄生虫检测（例如，贾第鞭毛虫和隐孢子虫）。
存在不明原因的持续发热
共识建议：除了进行全面检查之外，共识仍建议进一步完善诊断性影像学检查以确定感染部位的存在、位置和范围。
一旦排除了感染原因，临床医生需要考虑与多发性骨髓瘤相关的其他发热原因，例如肿瘤热、静脉血栓栓塞、肾上腺功能不全，或自体 HSCT 后与骨髓恢复相吻合的植入综合征。
如果对临床稳定的患者进行了最佳检查和抗菌治疗，但发热持续存在，则应考虑非感染性原因。当血清乳酸脱氢酶和多发性骨髓瘤的其他血液和尿液标志物异常升高时，应考虑肿瘤热。
在有静脉血栓栓塞风险的患者中，例如接受免疫调节性酰亚胺药物治疗或使用重组促红细胞生成素的患者、活动不便（由于骨折或脊髓受压）或具有其他已知危险因素的人，应通过肢体多普勒或超声检查、通气或灌注扫描，或肺栓塞 CT 排除与静脉血栓栓塞相关的发热。
对于不明原因发热的患者，应考虑药物热。新的免疫治疗策略下，发烧可能是细胞因子释放综合征的症状，应该得到合适处理。
肺炎链球菌是首次诊断多发性骨髓瘤时的一种流行病原体。
共识建议：尽早接种肺炎球菌疫苗（表2），当出现发热或其他感染表现时，给予对肺炎链球菌有活性的广谱抗生素治疗。
新诊断多发性骨髓瘤患者的诱导治疗
相当一部分新诊断的多发性骨髓瘤患者在诊断后的最初几个月内死亡，主要是由于感染并发症。
共识建议：在这种情况下采用积极的方法来控制感染，包括启动快速有效药物、治疗多发性骨髓瘤相关的并发症如肾衰竭。
可以考虑在治疗的前3个月给予左氧氟沙星预防感染，特别是在早期感染高风险的患者中，尽管目前在三联和四联组合治疗方案中，左氧氟沙星是否使患者获益仍然未知（例如，来那度胺-硼替佐米-地塞米松联合或不联合达雷妥尤单抗，以及卡非佐米-来那度胺-地塞米松)（NCCN 2A 级）。应权衡使用氟喹诺酮类药物（例如左氧氟沙星）的益处，因为这些药物罕见引起肌腱断裂，尤其是跟腱肌腱。肌腱病变的危险因素包括高龄（>60 岁）、合并应用激素、肾功能不全，这些情况在多发性骨髓瘤患者中很常见。
表2 列出了根据疾病分期和抗肿瘤治疗类型进行抗感染预防的其他建议。应根据中性粒细胞减少的程度和持续时间考虑给予喹诺酮类药物。
自体 HSCT 巩固治疗
接受自体 HSCT 的多发性骨髓瘤患者有严重感染（主要是细菌）的风险。
共识建议：使用抗生素预防。自体 HSCT 后会出现免疫缺陷，并可能导致有临床意义的感染发生。
根据全球指南，共识建议监测感染，预防肺孢子菌至移植后3个月，预防单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒至移植后1年（NCCN 2A 级）。
鉴于预防性抗感染并不是全世界所有移植中心的常规治疗，应该注意的是，尽管预防性抗感染降低了发热和血流感染的发生率，但这并没有转化为死亡率的降低。预防性抗感染需要考虑的另一个警告是产生耐药病原体的风险。
维持治疗
维持治疗期间的严重感染主要归因于中性粒细胞减少；但是，风险很低，死亡率不到1%。 该风险可能会依据维持治疗期间使用的药物（例如单克隆抗体和蛋白酶体抑制剂）而变化。
复发性多发性骨髓瘤是一种异质性疾病，从惰性的实验室生化指标复发到快速进展的疾病。在这个阶段，患者可能仍然能够耐受各种治疗，或者由于高龄、累积毒性和免疫抑制而变得虚弱。
在这种情况下，根据风险分层的抗肿瘤和抗感染策略可以最大限度地减少与感染相关的发病率和死亡率。难治复发性骨髓瘤患者面临多种病原体感染的高危风险，包括细菌和病毒感染（例如单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒、HBV 和 HCV）。真菌性肺炎，包括侵袭性肺曲霉病和肺孢子虫病，也可能发生。
筛查感染
共识建议：对于难治复发的多发性骨髓瘤患者，在开始治疗前，巨细胞病毒血清阳性的患者检测血巨细胞病毒抗原或巨细胞病毒PCR定量，HBV患者检测循环 HBV DNA（NCCN 2B 级）。
对于高度可疑的患者，在出现症状之前检测血清半乳甘露聚糖，以发现侵袭性肺曲霉病。血清 (1,3)-β-D-葡聚糖对侵袭性肺曲霉病的作用尚不清楚，但它可能是诊断肺孢子菌病的有效辅助手段。
根据患者的血清状态，HBV 再激活可导致多发性骨髓瘤患者出现严重并发症和死亡，通常是在自体 HSCT 之后。
在针对 CD38 的单克隆抗体治疗后罕见 HBV 再激活。共识建议根据患者的 HBV 血清状况以及免疫抑制治疗的类型和持续时间来管理患者（表 1）。对 HBV 再激活的中高风险患者使用抗病毒预防，或对低风险患者进行抢先干预治疗。巨细胞病毒血症的治疗应仅在存在临床相关疾病（例如，血细胞减少和巨细胞病毒病）的情况下进行。
慢性 HCV 感染对多发性骨髓瘤病程的影响尚不清楚，尽管已知在化疗后会发生再激活，并且可能需要减少化疗剂量或暂停化疗。然而，与 HBV 不同，急性肝功能衰竭或死亡不是慢性 HCV 感染的临床特征。在诊断出多发性骨髓瘤时评估 HCV 血清状况，并使用不含干扰素 α 的治疗方案，例如直接作用的抗病毒药物（例如，索非布韦、simeprevir、和 ledipasvir），并在整个治疗过程中，密切监测血清转氨酶和 HCV 病毒载量。在动员干细胞之前，监测 HCV 病毒载量和控制感染至关重要。慢性 HCV 感染可能导致三系血细胞减少并导致动员效果不佳。HCV 血清阳性的丧失在癌症患者中偶有发生，我们建议在患者的血清状况未知时测量 HCV 病毒载量。在所有复杂的情况下，推荐寻求传染病专家的专业指导。
疫苗接种
由于其安全性、成本效益和避免严重感染的效用，疫苗接种在预防多发性骨髓瘤感染方面具有重要作用。然而，在这种情况下，具有临床终点和疗效替代标志物数据的关于疫苗有效性的试验仍有限。
尽管对疫苗接种的应答常不足，但部分应答可能会为患者带来获益，降低感染率和住院率。尽管推荐多发性骨髓瘤患者接种疫苗，但疫苗接种率（例如肺炎链球菌）仍然很低。患者获益于免疫接种的持续时间未知，并且可能因疫苗接种时间而异。
尽管大多数疫苗的安全性尚未在多发性骨髓瘤患者中进行过测试，但流感和肺炎球菌疫苗都是安全的，其他灭活疫苗也是如此。强烈建议多发性骨髓瘤患者接种针对肺炎链球菌和季节性流感病毒的疫苗，以及流行病学认为必要的其他相应疫苗（例如HBV）。建议无脾患者接种流感嗜血杆菌疫苗，如轻链淀粉样变性患者。
肺炎链球菌疫苗
共识建议：肺炎链球菌疫苗，因为多发性骨髓瘤患者存在感染荚膜微生物的风险。
接种一剂肺炎球菌结合疫苗 (PCV13)，然后至少在8周后接种一剂多糖疫苗 (PPSV23)。如果患者之前接种过PPSV23，我们建议1年后接种PCV13（NCCN 2A 级；表 1）。患者体内的肺炎链球菌的保护性抗体滴度未知，可能因血清型而异。
如果疫苗接种后出现突破性肺炎链球菌感染，共识建议尝试鉴定菌株血清型，以报告对疫苗无反应的情况。鉴定血清型的目的是确定它是否包括在PCV13疫苗中。在某些情况下，例如，在接种了PCV7 或 PCV10 的患者中，我们考虑给予接种 PCV13 疫苗。
由于对肺炎球菌疫苗的抗体应答可能欠佳，因此延长抗生素预防可能对复发性肺炎链球菌感染和侵袭性肺炎球菌疾病的患者有效。尽管青霉素 G 是标准治疗方法，但可以基于导致先前侵袭性肺炎球菌疾病的菌株的敏感性和当地的耐药性来选择抗生素。氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）、阿奇霉素或第二代青霉素或头孢菌素可被视为合适的选择（NCCN 2B级）。
季节性流感病毒
因为癌症患者流感感染率和死亡风险增加。季节性流感病毒的疫苗接种具有必要性。流感疫苗的免疫原性在多发性骨髓瘤患者中可能较弱。在一项研究中，51 名单克隆丙种球蛋白病患者（49 名患有多发性骨髓瘤）接受了两剂大剂量灭活三价流感疫苗。第一次接种后 24 人 (47%) 和第二次接种后 35 人 (65%) 产生了抗体，显著高于标准疫苗的一剂后20%和两剂后33%的应答率。此外，流感感染的患病率仅为6%，小于20%的预期患病率。研究人员还确定了五个预测低血清转换的临床风险因素。这些发现与浆细胞疾病患者的疫苗接种时机尤其相关，包括多发性骨髓瘤、冒烟型骨髓瘤和意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。
共识建议：所有多发性骨髓瘤患接种两剂大剂量灭活四价流感疫苗，而不是标准疫苗（NCCN 2A 级）。在流感季节应尽早给予初始剂量，并应在1个月后提供第二次大剂量加强免疫接种。对于灭活流感疫苗有严重不良反应的患者，可以考虑接种两剂重组疫苗。
HBV病毒
共识建议：建议普遍接种HBV疫苗，特别是对于HBV病毒感染高风险的患者（NCCN 2A 级）。其他对多发性骨髓瘤患者潜在有用的疫苗包括脑膜炎奈瑟菌、破伤风、白喉和百日咳疫苗和灭活脊髓灰质炎病毒疫苗。
带状疱疹病毒
由于在治疗多发性骨髓瘤期间水痘带状疱疹病毒重新激活的风险增加，应考虑接种疫苗以降低发生带状疱疹和带状疱疹后神经痛的风险。
共识建议：非活的重组糖蛋白E疫苗（即重组带状疱疹疫苗，于 2017 年 10 月在美国获准使用）。建议多发性骨髓瘤患者使用重组带状疱疹疫苗而不是活的带状疱疹疫苗，因为它是安全的（即非活疫苗），并且对带状疱疹和带状疱疹后神经痛提供更高和更持久的保护（NCCN 1 级）。在一项研究中，重组带状疱疹疫苗在多发性骨髓瘤和实体瘤患者中是安全且具有免疫原性的，在疫苗接种后1年显示出持续的体液免疫和细胞免疫。免疫实践咨询委员会建议将重组带状疱疹疫苗作为预防50岁及以上健康成年人带状疱疹的首选疫苗，包括以前接受过带状疱疹活疫苗的人。2017年的数据支持在多发性骨髓瘤患者中使用重组带状疱疹疫苗。即使接种了疫苗，接受蛋白酶体抑制剂或CD38靶向单克隆抗体治疗的患者也应继续使用阿昔洛韦预防，因为疫苗提供的保护程度难以评估（NCCN 2A 级）。
但是，多发性骨髓瘤患者的免疫应答不同，这取决于他们的免疫状态，因此不能单独依靠疫苗接种进行预防病毒。在1期和2期试验中，重组带状疱疹疫苗在自体 HSCT 受者中具有免疫原性。此外，一项3期随机试验在自体 HSCT 受者中评估该疫苗，其中53% 患有多发性骨髓瘤，与安慰剂相比，重组带状疱疹疫苗使患者临床获益。在这项试验中，与安慰剂相比，重组带状疱疹疫苗具有良好的耐受性，并减少了水痘带状疱疹病毒、带状疱疹后神经痛和其他病毒相关的并发症的发生。另一项随机试验在1846名血液系统恶性肿瘤患者中比较了重组带状疱疹疫苗与安慰剂的免疫原性，其中983人患有多发性骨髓瘤。接种疫苗的490名参与者中只有2例水痘带状疱疹病毒发病，而接受安慰剂的493名参与者中有 12例发生。另一项重组带状疱疹疫苗试验包括69名处于不同疾病阶段的多发性骨髓瘤患者，先前接受治疗线的中位数为1线 (四分位距 [IQR] 1-7)，包括自体HSCT史。与基线相比，患者血清转化率很高（一剂后为81%，两剂后为90%）。总之，这些研究的数据表明，重组带状疱疹疫苗对多发性骨髓瘤患者有效且安全。因此，我们建议按照这些试验中使用的相同剂量计划为这些患者接种重组带状疱疹疫苗，即自体HSCT后50-70天接种第一剂，1-2 个月后接种第二剂）。对于之前接受过带状疱疹活疫苗的患者，我们建议在接种带状疱疹活疫苗后至少8周，使用两剂系列的重组带状疱疹疫苗进行再接种。
一般而言，由于缺乏安全性或有效性数据，不建议使用活疫苗对多发性骨髓瘤患者进行免疫接种。除了带状疱疹活疫苗外，还有用于麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、卡介苗、口腔伤寒和黄热病、鼻内流感病毒和口腔脊髓灰质炎病毒的活疫苗。有效的灭活疫苗可用于流感和脊髓灰质炎病毒。活疫苗可考虑用于意义未明的单克隆免疫球蛋白血症和冒烟型骨髓瘤患者，因为他们的免疫系统相对健康。 麻疹、腮腺炎、风疹疫苗和带状疱疹活疫苗已在HSCT 后使用，如果患者处于缓解期，可能会在特定情况下考虑使用。
多发性骨髓瘤患者，尤其是接受治疗的患者，可能无法对病原体产生免疫应答，而使用灭活疫苗对密切接触者进行免疫可能会为患者提供群体免疫。
共识建议：根据疫苗接种史、年龄和暴露史，为未接种的密切接触者接种适用于免疫正常个体的疫苗，并强调仅使用灭活疫苗（NCCN 2A级）。我们鼓励多发性骨髓瘤患者的医疗保健提供者接受所有符合适应症的疫苗接种，特别是针对季节性流感病毒的免疫接种。
疫苗接种的时机应根据产生免疫的风险和获益进行个体化选择，包括个体对特定感染的易感性、患者的免疫状态以及机构和该国家指南。多项为了最大限度地提高免疫应答效应，接种疫苗的时机很重要，比如意义未明的单克隆免疫球蛋白血症或冒烟型骨髓瘤的患者较活动性复发的骨髓瘤患者有更强的免疫应答。其他需要考虑的因素有抗肿瘤治疗的类型、联合治疗和病程中累积的免疫抑制带来的挑战。例如，有数据表明免疫调节药物（如来那度胺和泊马度胺）会导致免疫应答提高，而在此基础上加用地塞米松会对免疫应答产生负面影响。
对特定疫苗的免疫应答可能作为患者抵抗感染能力的替代标志。因此，除非确认血清学应答，否则疫苗接种可能没有保护作用。在某些疫苗接种后可能会考虑评估血清学应答，以记录应答的水平和持续时间。例如，测量对破伤风和 HBV 疫苗的应答相对便宜且简单。然而，对一种疫苗的血清学应答并不意味着对其他疫苗的应答，对多价疫苗中的多糖或蛋白质抗原的应答并不自动意味着对所有抗原都有应答。例如，对14种肺炎球菌多糖其中一种及以上应答并不能确保患者免受所有肺炎球菌感染。
评估对疫苗接种的应答存在几个局限性，并且在大多数患者和针对所有疫苗血清型的情况下可能不可行，包括高成本、在许多国家疫苗稀缺、较大的技术差异以及缺乏通用标准局限性。此外，对疫苗的无应答可能仅限于多糖抗原或可能包括多糖抗原和蛋白质抗原。因此，评估对疫苗接种的应答通常包括对蛋白质抗原（例如，破伤风和白喉）和多糖抗原（通常是肺炎球菌）的应答。免疫抑制治疗后也可能发生血清学免疫的丧失。因此，我们不建议对疫苗接种应答进行常规评估（NCCN 2A级）。
可以给予静脉、皮下或肌肉注射免疫球蛋白替代治疗。为简单起见，我们将免疫球蛋白替代物称为静脉注射免疫球蛋白。
1994年进行的一项研究支持在多发性骨髓瘤患者中使用静脉注射免疫球蛋白。该试验招募了82名稳定期多发性骨髓瘤患者，他们被随机分配接受 0.4g/kg的静脉注射免疫球蛋白或安慰剂，为期1年。患者接受的化疗仅具有轻度免疫抑制作用，不给予预防性抗生素。与安慰剂治疗组相比，静脉注射免疫球蛋白组严重感染的发生率和复发率显著降低。作为研究的一部分，在抗肿瘤治疗前给予54名患者接种肺炎球菌疫苗，并测量了他们的特异性IgG应答。患者对肺炎球菌疫苗产生不充分的IgG抗体应答，从而确定了从静脉注射免疫球蛋白中获益最多的患者。
因此，对于低免疫球蛋白血症和反复细菌感染且对肺炎球菌免疫接种无应答的稳定期多发性骨髓瘤患者，推荐静脉注射免疫球蛋白。然而，这项试验发生在自体HSCT和新疗法出现之前。近年来，多发性骨髓瘤患者的感染谱发生了很大变化，而且现在可以使用更有效的抗菌药物，这可能消除了对免疫球蛋白预防的需要。此外，两项给予接受自体 HSCT 的多发性骨髓瘤患者预防应用静脉注射免疫球蛋白的研究，并未显示在移植期间或移植后给予静脉注射免疫球蛋白可以减少病毒和细菌感染的发生，表明静脉注射免疫球蛋白在这些情况下可能没有保护作用。
有几个因素反对使用免疫球蛋白替代治疗，例如缺乏当前数据支持、成本高、作用有限以及潜在并发症（包括急性肾功能衰竭和心血管事件）。我们建议采用靶向治疗，将替代治疗有限制地用于一部分患者，即血清IgG水平低于400 mg/dL，以及尽管给予合适的预防性抗生素和免疫接种，仍由荚膜细菌（或其他病原体，和低免疫球蛋血症有关）引起严重感染和反复感染（NCCN 2A 级）。
另一个潜在的考虑因素包括抗体产生不足的患者，尤其是对肺炎球菌疫苗免疫应答不足。使用免疫球蛋白替代治疗只能使感染病原体的患者受益，免疫球蛋白制剂中的特异性抗体可能对特定病原体应答；例如，静脉注射免疫球蛋白用于多发性骨髓瘤患者由细小病毒 B19 引起的严重感染。
在计划使用静脉注射免疫球蛋白时，必须评估患者的免疫状态和感染史（尤其是反复感染），并检测免疫指标（包括特异性抗体），以确定可以从静脉注射免疫球蛋白早期干预中获益的。静脉注射免疫球蛋白的最佳给药方案尚不清楚。理想情况下，目标剂量应该是使个体免受感染。在普通变异型免疫缺陷病或异基因HSCT中所做的那样，通过IgG水平来靶向确定剂量。但这种做法在多发性骨髓瘤患者中缺乏证据，且通常不适用，因为这些患者中的大多数患有IgG型多发性骨髓瘤。
静脉注射免疫球蛋白通常具有良好的耐受性，并且大多数反应是速度依赖性的。然而，可能会发生严重的并发症，包括急性肾功能衰竭和罕见的心血管事件（例如，心肌梗塞、中风或静脉血栓栓塞）。
共识建议：使用标准预先给药来降低输液相关反应的严重程度。在输注前水化，特别是在存在高粘滞血症、有肾脏并发症的高危因素以及接受含蔗糖制剂治疗的患者中，以0.01 mL/kg/min的缓慢速度开始静脉输注免疫球蛋白治疗，并在可耐受的情况下逐渐增加至最大速度0.08 mL/kg/min。如果无法检测到血清IgA水平，使用去除 IgA的静脉注射免疫球蛋白。皮下和肌肉内制剂与静脉内制剂一样具有保护作用，我们建议无论给药途径如何，都使用相似剂量。
免疫受抑的多发性骨髓瘤患者的暴露后预防
免疫球蛋白预防可能对暴露于水痘、带状疱疹和甲型肝炎后免疫抑制的多发性骨髓瘤患者具有保护作用（NCCN 2B级）。接触带状疱疹，特别是水痘后很可能出现严重疾病，因此确定风险水平至关重要。传染期从皮疹发作前1-2天开始，因此患者可以在接触后几天出现症状。
水痘
除自体HSCT的受者外，所有有水痘感染史的免疫功能低下患者均可被认为具有免疫力。
共识对于没有水痘感染史的患者，风险评估包括确定患者的易感性和暴露持续时间。危险因素包括近期使用蛋白酶体抑制剂、既往没有接种过水痘疫苗、严重的免疫抑制、持续超过 1小时的面对面或密切的室内接触。水痘带状疱疹免疫球蛋白用于暴露后预防，理想情况下暴露后96小时内应用，10天内应用可使病人获益。如果水痘带状疱疹免疫球蛋白不易获得，我们建议在暴露后使用阿昔洛韦。水痘的典型潜伏期为14-16天。然而，由于水痘带状疱疹免疫球蛋白可能会延长潜伏期，我们建议在暴露后28天内监测接受免疫球蛋白的患者是否出现水痘迹象。
对于前往甲型肝炎病毒流行地区旅行的多发性骨髓瘤患者
共识建议：在旅行后2周内给予0.02 mL/kg的甲肝免疫球蛋白，并接种首剂甲肝疫苗。我们还建议对已知暴露的患者使用一定剂量的甲型肝炎免疫球蛋白。
对于未接种HBV或接种后抗HBV滴度低于10 IU/L 的患者，建议使用替诺福韦或恩替卡韦进行预防，这样就无需使用HBV免疫球蛋白。偶尔，在特定的高风险暴露后，患者可能需要破伤风免疫球蛋白或人狂犬病免疫球蛋白。对于在病毒流行季节有呼吸道合胞病毒感染风险的患者，我们不建议使用静脉注射免疫球蛋白或palivizumab（针对呼吸道合胞病毒F糖蛋白的人源化单克隆抗体）。
髓系生长因子
共识建议：对于发热和中性粒细胞减少的预期风险为至少20%的无发热患者，建议使用预防性粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，或者最好使用粒细胞集落刺激因子（NCCN 2A 级）。该患者组包括接受自体HSCT、嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）和常规化疗（例如，地塞米松-顺铂-阿霉素-环磷酰胺-依托泊苷和地塞米松-环磷酰胺-依托泊苷-顺铂）。是否使用粒细胞集落刺激因子来预防治疗间隔延长，例如来那度胺相关，应个体化考虑。偶尔，患者出现慢性中性粒细胞减少，需要生长因子支持。
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