郑医生是2005年高考后学医的，迄今已十六年有余。
在我记忆里，那时候的肺癌治疗，绝对算得上是一片混沌的世界。
手术、放疗、化疗撑起了全部。
我们常常开展无限扩大的手术，为的是彻底切除肿瘤，获得短暂的喘息之机。
因为一旦复发，唯有不停更换化疗方案，一线不行换二线，二线不行上三线，所谓生命不息，化疗不止。
这里的线，指的是次序，一线就是首次诊断时使用的化疗方案，二线是一线化疗无效以后采用的方案，三线亦然。
但问题是，一线方案往往就是最好的方案了，疗效最好、副作用最小。
这就导致了一个局面，越往后推，往往效果越差，却副作用越大，化疗打死人是很常见的事。
而这些窘迫的困境，在今天已经很难看到了。
很幸运，我亲眼目睹并全程参与了医疗技术的提高，并惊叹其所带来的巨大转变。
那天，我给中山医的学生上课，讲诉肺癌的外科治疗进展。
班上的学习委员提了一个问题：
郑老师，你能不能用简短的几句话，描绘一下近20年肺癌外科究竟有哪些变化？
我想了想，这样回答道：
原来开大刀的，现在打小洞了；
原来治病重的，现在治病初了；
原来只能手术的，现在不用手术了；
原来不能手术的，现在可以手术了。
从开大刀，到打小洞
传统的肺癌手术，切口是很大的，动辄10+cm，有的为了更好的视野暴露，甚至要切断肋骨，手术创伤很大。
近年来，胸腔镜手术技术的发展（VATS），让我们可以用3~4cm的小切口就实现对肺癌的完整切除，达到根治效果。
图片来自公众号“叶建明说结节”
除此之外，针对某些早期肺癌，我们衍生出了肺段切除术，让切除范围进一步的精细化，让损伤进一步降低。
用长了虫子的橘子做比喻，在传统时代，我们会常规把整个橘子（肺叶）拿掉，但是现在我们会尝试把被虫子蛀掉的那瓣橘子（肺段）摘掉。
小切口，配合小的切除范围，带来了真正的微创外科。
这是微创技术加上微创理念带来的巨大进步。
从治病重，到治病初
黄帝内经有云，上医治未病，中医治欲病，下医治已病。
目前的医疗水平，确实还做不到治未病，却已将肺癌疾病谱有效地向前推移，即从重病到病初。
随着CT筛查的普及，我们发现了越来越多的超早期肺癌，即肺部毛玻璃结节（GGO）。
针对这部分患者开展积极的手术治疗，实现了超好的治疗效果。
2018年，欧洲胸心外科杂志《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》发表了这么一项前瞻性临床研究。
即从日本13个医疗中心，纳入磨玻璃结节患者。
结节要求最大径8-20mm，肺部结节磨玻璃成分比例>80%，临床分期T1N0M0，FDG-PET提示结节浓聚低于纵隔，接受外科手术治疗。
有53名患者纳入分析。
最终，5年随访过程中，没有复发病例，仅有的2个死亡病例，1例死于膀胱癌，1例死于肠梗阻（即全部和肺癌无关）。
这个放以前，想都不敢想。
从只能手术，到不用手术
在过去，因为治疗手段匮乏，基本上都是化疗、放疗、手术轮番上阵。
所谓蜀国无大将，廖化作先锋。
尤其面对那些多次化疗多次耐药，已经无药可用的患者。
这种状态下的手术，叫掩耳盗铃一点都不为过。
医生也知道做手术疗效渺茫，但是面对病友求生的渴望眼神，也不得不拼死一搏。
效果大多很差，短期复发。
这类手术，我经历过很多，印象最深刻是读研阶段的那一次。
那是一位跟自己年龄相当的年轻人，因肺癌多次化疗无效后，尝试手术治疗。
手术很顺利，完整切除肿瘤病灶。
但是，等他术后一个月返院复查，却发现了一个怪现象，即明明CT上看到有包裹性积液，却多次胸腔穿刺都引流不出东西。
于是，我们又做了一次手术，目的是看看那到底是什么。
我们发现，那不是积液，而是在胸壁上新长出来的肺癌肿瘤。
真的好快好快。
当时的手术室，死一般的寂静。
那种绝望的无力感，真的不想再体验一次了。
但是，现在这样的手术已经很少开展了。
因为，从2009年，广东省人民医院吴一龙教授的IPASS研究给肺癌带来了靶向治疗。
2014年，我们又迎来了肺癌的免疫治疗时代。
这两项重磅的治疗手段，给肺癌患者带来了前所未有的治疗希望。
这是从小米加步枪，到飞机大炮甚至航空母舰的转变。
从不能手术，到可以手术
在过去有一个非常传统的观点，就是肺癌一旦转移，就不能接受局部治疗了。
这个很好理解。
都到处转移了，你还针对性去处理一个个局部病灶有什么用。
但现在研究发现，那些转移病灶在3个以内的患者，可以被认定为一种局限的转移状态，从而可以从手术/放疗等局部治疗中获益。
这种状态，医学称之为寡转移（oligo-metastasis）。
2017年，知名国际肺癌期刊《Lung Cancer》上发表了一项研究，评估寡转移局部治疗的价值。
在那个研究中，作者纳入91名肺癌寡转移患者，给与手术或放疗等局部治疗，最终有一半患者在长达14个月的时间中实现了肿瘤的完美控制。
大家可能对这个数据没概念。
郑医生可以跟大家说一下，在没引入这个概念之前，在化疗时代，绝大部分的转移性肺癌总生存时间不超过12月。
注意，是总生存时间。
写在最后
在郑医生看来，以上全部转变，背后都是医生身份的转变。
在过去，我们的身份是外科医生，专注外科技术，相信自己一把刀可以切尽天下肿瘤。
但是现在，我们的身份转变成了肺癌外科医生。
就是，我们首先是搞肺癌的，只不过恰好会做手术而已，手术只是控制肺癌的一个手段，而不是目的。
我常常说，现在肺癌治疗进展这么快，所有的知识只要固化3个月就会过时。
新时代的我们，要给肺癌患者提供更好地服务，唯有不断地学习。
而新时代下，所有的肺癌患者也都应该满怀希望。
因为，我们已经从那个浑沌窘迫的困境中爬出来了。
今时不同往日。
参考文献：
1. A prospective 5-year follow-up study after limited resection for lung cancer with ground-glass opacity. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Apr 1;53(4):849-856.
2. Outcome of radical local treatment of non-small cell lung cancer patients with synchronous oligometastases. Lung Cancer. 2017 Oct;112:134-139.
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