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一例免疫功能正常成人特发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

2022年01月26日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)是一种免疫过度激活，细胞因子过度产生的严重炎症综合征，是一种危及生命的疾病。该疾病有两种形式：原发性和继发性/获得性（通常由感染、恶性肿瘤和自身免疫性/自身炎症性疾病所致）。两种形式具有相似的临床特征。HLH是不明原因发热和铁蛋白极度升高的重要原因，与多器官受累有关。HLH的初始体征和症状可酷似常见疾病，如感染。既往确立的诊断标准(HLH-2004)仍存在争议，人们对HLH的认识相当不足。本文作者通过一例免疫功能正常成人特发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症病例报告，结合文献，来复习这一严重的疾病。

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病史资料

现病史

患者，女，49岁，因“纳差、乏力、瘙痒、腹痛、恶心、水样便一周”就诊。

既往史

患者生活条件差，自幼患轻度认知障碍、失明。

体格检查

入院时，患者出现发热(38.2 ℃)，右上腹疼痛和双下肢抓痕样皮肤病变；观察到身材矮小和面部畸形；神经系统检查未发现异常。

实验室检查

贫血、白细胞增多和血小板增多；血沉升高，D-二聚体、纤维蛋白原、铁蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、C反应蛋白(CRP)、甘油三酯、可溶性IL-2受体和白细胞介素-6水平均升高；高丙种球蛋白血症；轻度细胞淤积；低白蛋白血症；低高密度脂蛋白(HDL)。自然杀伤(NK)细胞活性正常（表1）。

表1 实验室检查主要结果

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辅助检查

颈部/胸部/腹部/骨盆计算机断层扫描(CT)显示双侧腋窝、颈部、纵隔和肠系膜淋巴结肿大；脾肿大以及心包、腹膜和双侧胸腔积液（图2）；正电子发射断层扫描(PET)显示弥漫性骨髓、颈部淋巴结病和脾脏摄取增加（图3）。

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图2 CT扫描显示双侧纵隔淋巴结肿大以及心包积液和双侧胸腔积液

图3 PET扫描显示弥漫性骨髓(A)、淋巴结病-下颌后(B)、下颌下(C)、颈部(D)、腋窝(E)和脾脏(F)摄取增加。（SUVmax：5.64，右颈部淋巴结病）

病理检查

进行了腋窝淋巴结、骨和皮肤活检，仅显示反应性变化；骨髓噬血细胞评价为阴性。眼科检查提示视网膜色素变性。

细胞遗传学检查

二代测序和核型检查排除肝脏和心脏病、恶性肿瘤、感染性和自身免疫性疾病以及遗传缺陷-HLH Panel（表2）。

表2 其他诊断性检查

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诊疗经过

患者住院时间长，期间病情反复恶化，伴低血压、高热及其他器质性功能障碍。患者入住重症监护室。尽管仅符合4项HLH诊断标准(HLH-2004)，但患者的HScore为185分（表明HLH的概率为70%-80%），故开始地塞米松和环孢素治疗。之后达到临床稳定，初始症状逐渐改善，尤其是贫血和高铁蛋白血症明显改善。出院后，患者未依从处方治疗，导致临床复发再次入院。患者目前仍在接受血液学随访，但由于家庭支持较差且未发现潜在的遗传缺陷，该患者不符合造血干细胞移植(HSCT)的条件。

病例讨论

HLH的诊断面临两大挑战。首先，由于临床表现多变，临床和实验室检查结果缺乏特异性以及病因的多样性，需要高度怀疑并及时识别HLH，这对于实现紧急和适当治疗至关重要。其次，区分家族性HLH(FHL)和继发性HLH很重要，因为FHL推荐HSCT。

在本文作者介绍的病例中，尽管进行了详尽的探究，但未发现HLH的病因，包括感染、恶性肿瘤、自身免疫或遗传原因。患者面部畸形、身材矮小、轻度认知障碍和失明的存在可提示LaurenceMoon-Bardet-Biedl综合征，但未进行基因检测。既往文献报道该遗传性疾病与HLH无相关性。

用于鉴别诊断的检查不应延迟急性病患者开始HLH特异性治疗。

事实上，即使进行积极治疗，成人HLH患者的结局也较差。在本文介绍的病例中，开始治疗后，患者就逐渐达到临床稳定和实验室检查改善：初始症状和血红蛋白水平逐渐改善，铁蛋白、CRP、血沉和LDH水平逐渐降低。

成人HLH的特征仍存在争议，目前尚无针对该人群的既定标准，因此应慎用目前的诊断标准。通常，HLH的诊断是针对仅部分符合最严格标准的患者，这是推定诊断，故应鼓励临床判断，而不是仅依靠严格遵守预先确立的诊断标准，这在成人中尤其如此。

本例患者骨髓活检未见噬血细胞现象，但对HLH的诊断不需要有噬血细胞现象。该患者也不存在显著的血细胞减少和NK细胞活性紊乱以及不一致的纤维蛋白原水平。相反，在成人患者中有一些提示HLH诊断的特征：高铁蛋白血症；发热；脾肿大；肝酶异常；高LDH；存在其他炎症参数（血沉加快、CRP升高、结合珠蛋白和α球蛋白增高；异常白细胞增多症、血小板增多症、高丙种球蛋白血症）；淋巴结肿大（主要是颈部和纵隔淋巴结）；浆膜腔积液；低白蛋白血症；肾损害；皮疹；酷似脓毒性休克的多器官衰竭；D-二聚体水平升高；低HDL胆固醇水平。

白细胞轻度升高可能反映了细胞因子（例如：IL-6和IFN-γ）的平衡效应、不同的释放模式以及对每种炎症标志物的并发效应。

本文作者介绍了一例成人患者特发性HLH的临床病例，首先出现非特异性主诉，随后出现败血症样进展，需要高级生命支持。需要高度怀疑和临床判断。本报告旨在帮助大家认识这种罕见、异质性和复杂临床疾病，并提供一些可供参考的临床建议。

参考文献

Tiago Rabadão, Leonor Naia. A case report of idiopathic Hemophagocytic lymphohistiocytosis in an immunocompetent adult. Clin Case Rep. 2021;9:e04006.

https://doi.org/10.1002/ccr3.4006

责任编辑：Jenny
排版编辑：Jenny