为了加快高层次复合型医学人才的培养，助力多学科诊疗模式的深入发展，充分发挥继续教育在多学科交叉领域、联合诊疗模式专科人才培养方面的重要作用，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心拟设立多学科诊疗思维引导下的诊疗技能提升项目。以消化系统肿瘤为切入点，聚焦胃癌规范化多学科诊疗，由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心主办、石药集团承办的“石刻在线，胃来有你——国家卫生健康委能力建设和继续教育项目”，已在良医汇平台上线。2021年10~12月，共开展10期，涵盖CSCO指南解析、临床实践病例分享、交流互动等多种形式。11月24日15:00-16:50，胃癌指南巡讲第六期成功举办。
本期特别邀请到北京大学肿瘤医院张小田教授和重庆医科大学附属第一医院魏正强教授共同担任大会主席。张小田教授在致辞中指出，国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会于2020年10月成立，胃癌作为发生率、死亡率均较高的一类恶性肿瘤，已被纳入专委会设立的11个学组之一。本次国家卫生健康委能力建设和继续教育项目共计举办10期胃癌指南巡讲，以期共同学习与进步，提升胃癌规范化治疗水平。
张小田教授
魏正强教授在致辞中指出，尽管目前胃癌领域的研究与发展快速，临床成果与诊疗指南层出不穷，但面对我国胃癌高发、预后不佳的现状，胃癌领域的研究仍值得深入探讨。本期已是国家卫生健康委能力建设和继续教育项目胃癌指南巡讲第六期，希望通过中国临床肿瘤学会（CSCO）指南解析、疑难病例分享和讨论，促进我国胃癌诊疗规范化，提高胃癌治疗水平。
魏正强教授
环节一：CSCO指南解析
大会第一环节由重庆大学附属肿瘤医院张寿儒教授主持，首都医科大学附属北京中医医院路夷平教授以《可切除胃癌的综合治疗》为题解读了《2021 CSCO胃癌诊疗指南》。路夷平教授首先指出了《2021 CSCO胃癌诊疗指南》的整体治疗策略，即围手术期治疗模式地位逐渐提升。对于III期非食管胃结合部癌适宜手术患者，新辅助化疗+胃切除D2术+辅助化疗已升级为1B类推荐，新辅助化疗SOX升级为1A类推荐；对于食管胃结合部癌，新辅助化疗FLOT4阶级为II级推荐。其次，从可切除胃癌辅助、新辅助放化疗的探索可见，目前全球胃癌围手术期治疗主要为欧美国家的围手术期化疗和亚洲的术后辅助化疗为主，两大阵营的治疗决策终将趋于一致。随着新辅助化疗地位的提升，2021年韩国CESCO指南中，不再推荐术后放化疗。最后，路夷平教授从可切除胃癌的术后辅助治疗、错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）人群的术后辅助治疗、HER2阳性胃癌的围术期治疗三方面解读了《2021 CSCO胃癌诊疗指南》可手术切除胃癌治疗部分的更新要点。
张寿儒教授
路夷平教授
本轮讨论环节邀请钱昆教授、张伶教授、张军教授三位专家，结合个人临床实践经验发表专业见解与观点。
钱昆教授
张伶教授
张军教授
钱昆教授表示，基于日本JCOG 9501研究对D2根治性手术与扩大根治性手术（D2+腹主动脉旁淋巴结清扫）在进展期胃癌进行了多中心前瞻性随机研究，结果显示两组病人的5年生存期无差异。目前东西方对于D2术的临床观念差别已越来越小，但对于胃癌围手术期的治疗观点差别较大。这可能主要在于为手术技能的差距，如欧美国家对于未达D2术要求的患者，推荐行术后放化疗。随着新辅助治疗理念的深入，亚洲部分国家不推荐术后放化疗。未来期待有多项证据指导临床实践，促进胃癌分层精准化，助力胃癌诊疗规范化。
张伶教授指出，胃癌围手术期治疗方式较多，行新辅助治疗要多学科诊疗（MDT）讨论后共同决策，尤其是与外科共同探讨。对于行胃癌R0手术切除的患者，推荐行术前新辅助治疗。随着胃癌免疫治疗的技术的兴起，对于MSI-H局晚期胃癌患者是否行免疫化疗优于放化疗，术后是否行辅助治疗等决策仍需进一步探讨。期待未来有更多临床研究针对不同分期的胃癌患者进行精准分层，以指导临床精准用药/手术。此外，对于胃癌患者的术后辅助治疗应因人而异，行个体化治疗。
张军教授表示，手术仍是胃癌的重要治疗方式，目前我国III期胃癌患者与I/II期胃癌患者的5年生存率存在较大差异。对于III期可切除胃癌患者，围手术期放疗、放化疗、免疫治疗等方案非常值得探讨。希望今后在临床工作中对不同的治疗决策进行更精准分层，惠及更多胃癌患者，这也是本次大会的初衷。
环节二：临床实践
大会第二环节由西京医院杨静悦教授主持，重庆医科大学附属第一医院廖刚教授分享了一例局部进展期胃癌新辅助治疗病例。患者，女性，57岁，因“黑便、吞咽困难6天伴呕血4天”入院。胃镜示贲门胃底小弯侧溃疡（外院），CT示胃底贲门区胃壁不规则增厚，伴邻近肝胃间隙多发淋巴结转移，病理示胃角腺癌，临床分期为cT4aN2M0。结合2016年美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌指南、我国胃癌诊疗规范（卫健委）及相关临床研究推荐的新辅助化疗方案，行改良FLOT方案（白蛋白紫杉醇+奥沙利铂+替吉奥）化疗3周期后，患者无黑便、无吞咽困难。CT对比旧片发现胃壁病灶缩小，肝胃淋巴结缩小。胃镜示食道胃粘膜光滑，色泽分红，未见溃疡糜烂。行腹腔镜辅助根治性全胃切除术。术后病理示Cyclin D1(+)、EGFR(+)、Ki-67 50%(+)、HER2(3+)、 VEGF(+)，临床诊断为ypT2N2M0。术后继续FLOT方案化疗，随访复查CT未见肿瘤复发转移。
杨静悦教授
廖刚教授
本轮讨论环节邀请白錬教授、李卫教授、于淼教授三位嘉宾，就本例患者的诊治发表个人建议与意见。
白錬教授
李卫教授
于淼教授
白錬教授：患者行新辅助FLOT方案化疗3周期的时间考量是什么？胃肠外科对于降期手术患者是否行介入栓塞化疗？
廖刚教授表示，对于可切除胃癌，新辅助治疗到2周期时常行CT、胃镜等复查，此外还需根据患者的耐受能力，考量新辅助化疗至3周期时是否及时进行手术治疗。若新辅助化疗2~3疗程复查后不能降期，再继续行化疗。目前对可切除胃癌行介入栓塞化疗后肿瘤降期效果明显，但长期疗效还需视随访情况而定。对于不可切除的患者可采用含奥沙利铂的碘油进行介入栓塞化疗，再口服白蛋白紫杉醇+替吉奥治疗。
李卫教授指出，该例分期为T4aN2M0胃癌患者，新辅助治疗前的充分评估尤为重要，包括影像学、病理学、dMMR/MSI-H及HER2阳性等的精准评估，以利于实现肿瘤降期、提高手术R0切除率。此外，新辅助化疗也可选择SOX方案，其临床疗效不劣于XELOX方案。同时李卫教授也强调，在选择腹腔镜手术前，需行细胞学检查进行评估；该患者术后辅助评估为T2N0M0，也可单药口服替吉奥辅助治疗。患者行全胃切除应避免吻合口瘘的发生，导致术后生活质量较差。
于淼教授：胃癌患者手术时机的选择是什么？
廖刚教授表示，早期胃癌患者（如肿瘤大小为T1），可直接进行手术治疗；进展期患者（如肿瘤大小为T2~3），建议行新辅助治疗，化疗2~3周期后充分评估，以及时选择手术治疗；不可切除的胃癌患者可选择化疗联合靶向/免疫治疗进行转化治疗，以实现肿瘤降期，进行R0切除。
环节三：交流互动
本次交流互动环节由陆军特色医学中心李春穴教授主持，刘津杉教授、高桂华教授、杨建教授、李小青教授、赵瑜教授和张寒教授分别根据临床实践中对于胃癌领域的相关问题进行讨论。
李春穴教授
高桂华教授
刘津杉教授
杨建教授
李小青教授
赵瑜教授
张寒教授
Q1.高桂华教授：胃癌合并出血的患者，化疗、靶向治疗药物怎么选择？
张小田教授表示，首先应分析患者的出血原因，慢性出血不影响胃癌患者的治疗选择。对于胃癌急性出血患者，内科保守治疗效果不佳，如HER2+胃癌出血风险较大，可根据肿瘤标志物（HER2、dMMR/MSI-H）选择有效的靶向治疗药物；对于低分化胃癌或印戒细胞癌，应选择可耐受的化疗方案。靶向治疗药物的选择可参考《中国实用外科杂志》上发表的“胃癌合并急性大出血的诊治经验”和2020年《中华胃肠外科杂志》上发表的“恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识”。
魏正强教授表示，胃癌合并少量出血的患者可行化疗栓塞介入治疗，大量出血者不推荐化疗栓塞介入治疗。
Q2.刘津杉教授：早期胃癌选择内镜黏膜下剥离术（ESD）还是胃癌根治术？
魏正强教授表示，对于早期胃癌选择ESD还是胃癌根治术，应在我国《CSCO胃癌诊疗指南》推荐基础上，根据不同患者的情况行个体化治疗。此外，还应考虑患者经济因素、用药依从性等进行综合分析。
Q3.杨建教授：PD-1抑制剂单药或联合化疗治疗晚期胃癌或胃食管结合部癌（GC/GEJC）的疗效和安全性如何？胃癌靶向药物有哪些前瞻性研究成果公布？
张小田教授表示，目前PD-1抑制剂在GC/GEJC中的疗效较为明确，其应用时机与用药人群可参见《2021 CSCO胃癌诊疗指南》。目前胃癌一线免疫联合治疗需筛选阳性联合分数（CPS）≥5的人群；二线常规化疗+PD-1抑制剂暂无证据，除非MSI-H人群，可单用PD-1抑制剂；PD-1抑制剂免疫治疗三线应用为全人群。此外，还需要考虑免疫治疗的副作用（发生率为1~3%），根据患者个体情况，规范化使用。关于胃癌靶向药物研究进展，目前HER2+胃癌行曲妥珠单抗靶向治疗；HER2-胃癌靶向药物的应用已开展相关临床研究；胃癌三线治疗可选抗血管生成靶向药。
Q4.李小青教授：国产免疫药物在胃癌治疗中有哪些新研究进展？
杨静悦教授表示，目前国产免疫治疗药物临床研究已在胃癌全线铺开。①一线治疗晚期胃癌的相关研究：信迪利单抗联合化疗的ORIENT-16研究、卡瑞利珠单抗联合CAPOX序贯卡瑞利珠单抗+阿帕替尼的研究、替雷利珠单抗联合化疗的RATIONALE 305研究；②术前新辅助治疗的相关研究：化疗联合卡瑞利珠单抗方案；③后线治疗的相关研究：卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼、特瑞普利单抗在三线优势人群的探索等。目前对于免疫治疗药物的使用应遵循循证医学证据的指导，我国《2021 CSCO胃癌诊疗指南》一线免疫治疗药物推荐在CPS≥5 的人群中使用。
Q5.赵瑜教授：一线治疗耐药，无HER2靶向或PD-1/PD-L1免疫治疗指征的患者，二、三线治疗如何排兵布阵？
张小田教授指出，目前HER2靶点外药物超适应证的应用应谨慎，以保证用药安全。通过二代测序帮助临床寻找靶点，对于生物标志物全部阴性，如伴有P53突变，可关注相关临床研究。对于临床实践，还可通过患者肝转移、腹膜转移等情况进行区分，选择介入/局部治疗，以避免黄疸的发生。
Q6.张寒教授：如何看待晚期胃癌化疗过程中的持续贫血状态？
李春穴教授指出，贫血状态影响到化疗时，应积极纠正，如输血等。也应查明贫血的原因，明确是否为肿瘤消耗、营养素缺乏、胃癌出血等，可根据情况选择栓塞治疗及中医治疗。
总结
会议最后，魏正强教授总结到，手术是外科医生工作的重点，D2根治性手术是胃癌治疗的核心。虽然目前我国腔镜手术技术业已成熟，但也不应忽视开放式手术，尤其是对于局晚期胃癌患者的治疗。张小田教授表示，药物的有效合理应用也才能确保手术规范化开展，胃癌围手术期根治才能确保术后患者获得更长无病生存期（DFS）。希望通过本MDT平台为肿瘤内科与外科医生提供沟通交流的机会，相信与会专家的建议和意见将为后续胃癌的诊治提供借鉴和参考。最后张小田教授提到，近期肿瘤医生APP“胃癌研学院”专栏已上线，针对胃癌诊疗疑难问题/病例，欢迎广大医学同道踊跃留言交流互动。
魏正强教授
张小田教授
排版编辑：Zoe
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