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2020新版的CSCO和NCCN指南中关于新诊断的弥漫大B淋巴瘤的一线治疗方案的选择探讨
闫振宇教授：大家好，欢迎来到本期淋巴瘤微课。我是华北理工大学附属医院血液科的闫振宇医生。
今天来探讨关于2020新版的CSCO和NCCN指南中关于新诊断的弥漫大B淋巴瘤的一线治疗方案的选择问题。
今年2020版CSCO弥漫大B细胞淋巴瘤在病情评估诊治方面都做了一些更新及修改，比如在治疗前评估方面I级专家推荐中将艾滋病毒更新为人类免疫缺陷病毒。病理学基因诊断方面，将“双打击”或“三打击”淋巴瘤更换为高级别的B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和或BCL6重排，同时注释中新增WHO分类中被单独列为高级别B细胞淋巴瘤伴MYC、BCL6和BCL2重排。第三，利用PCR技术检测IGH重排由I级专家推荐修改为II级专家推荐等等。
新诊断的弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗方案的选择问题
下面我们谈谈关于新诊断的弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗方案的选择问题，在中国弥漫大B淋巴瘤是最常见的非霍金淋巴瘤在新诊断的非霍金淋巴瘤中大概占1/3-1/2，对于弥漫大B淋巴瘤的治疗R-CHOP方案一直是标准的一线治疗方案的选择。但是一些中高危患者、老年患者仍然没有非常好的治疗选择。
今年的新版指南中强调，对于年轻高危或中高危患者，目前仍然没有标准的治疗方案，应该首选进入临床试验。如果没有进入临床试验，最常用的方法仍然是8个疗程的利妥昔单抗联合6-8个疗程的CHOP方案的治疗。
新版的指南中也增加了目前尚缺乏来那度胺联合R-CHOP方案、伊布替尼联合R-CHOP方案或者 DA-EPOCH-R疗效是否优效于R-CHOP的依据，而且还需要注意它的毒副反应。
对于来那度胺联合R-CHOP方案可能改善IPI非低危患者的生存，但是它的作用可能并不取决于ABC亚型。
PHOENIX研究
我们知道国际上非常有名的PHOENIX研究，它是一项Ⅲ期随机对照临床研究，这个研究的目的在比较标准治疗R-CHOP联合安慰剂与伊布替尼每日口服一次联合R-CHOP方案治疗弥漫大B的疗效进行对比分析。
这项全球的研究中，一共纳入了838例的患者，其中中国患者有200例，患者按1：1的随机分组，治疗结束后没有再进行维持治疗。Phoenix 研究结果显示无论是ITT人群，也就是意向治疗分析人群还是ABC亚组患者来说，EFS均没有显著性差异。
亚组分析，对于伊布替尼联合R-CHOP方案可能改善60岁以下年轻患者的EFS和OS，且安全性是可控的，副作用是可控的。
对于BCL2/MYC高表达的患者，尤其是60岁以下的年轻患者伊布替尼加上R-CHOP方案可能会改善患者预后，
弥漫大B淋巴瘤它是一种高度异质性的疾病，为了提高它的疗效，世界各地的研究者都尝试采用更高强度的治疗方案来治疗，其中最常用的就是DA-EPOCH-R方案，是我们临床非常常用的强化治疗方案，在国内外应用比较多，我们中心也用过这样的方案治疗中高危的患者。
国际上一些研究也显示DA-EPOCH-R方案和R-CHOP方案相对比，对于弥漫大B的一线治疗OS和EFS并没明显的差异。亚组分析也发现DA-EPOCH-R方案对于IPI 3-5分的亚组患者可能会改善它的生存OS。
今年的CSCO指南也提到了对于老年初治的患者应该基于年龄和预后的分层进行治疗，比如<60岁的年轻患者有没有心脏功能不全，再分成两组。如果没有心脏功能不全，根据有大肿块又分成两组。如果是没有大肿块，就是8个疗程的利妥昔单抗加上6-8个疗程的CHOP方案进行治疗。如果是有大肿块，就是8个疗程的利妥昔单抗加上6个疗程的CHOP方案，14天1个疗程，加上受累部位或者受累区域的淋巴结放疗作为1类的推荐。
如果是年轻的患者伴有心脏功能不全、有心脏的疾病，在CHOP方案中将阿霉素更换为脂质体阿霉素或者依托泊苷或者是吉西他滨，这是2类的推荐。
对于80岁以上的老年患者，也是根据心脏功能不全分成两组。没有心脏功能不全，采用6个疗程的R-CHOP方案，是减量的miniCHOP方案，作为2A类的推荐。如果是80岁以上的患者伴有心脏功能不全，建议阿霉素更换为脂质体阿霉素或者依托泊苷或者是吉西他滨，也是2A类的推荐。
在新版指南注释中也提到对于70岁以上或者状态比较差的老年患者，可以考虑用R-GemOx方案进行治疗。如果是维持治疗，可以采用来那度胺。
对于弥漫大B一线治疗的方案进行总结那么主要是现在提到就是四种方案，第一个R-CHOP方案就是我们传统的方案。第二就是在传统方案的基础上加了依托泊苷，叫R-CHOEP方案。
如果是老年患者或者是一般情况比较差的患者采用R-miniCHOP的方案，就是减量的方案，大概可以减量到1/2甚至1/3的方案进行治疗。如果是年轻中高危的患者，如果不加入临床试验，可以采用强化疗DA-EPOCH-R方案进行治疗。 NCCN指南和CSCO推荐指南是大同小异，差别并不大。
今年的指南进行简单总结，就初治的年轻中高危或者高位患者，目前还是没有标准的治疗方案I级专家推荐首选进入临床试验。如果不能参加临床试验，可以采用高强度的治疗，比如DA-EPOCH-R方案进行治疗，但是并没有明显的改善患者总生存。对于初治的老年患者，指南中也提到可以采用R-mini CHOP的方案进行治疗。如果是70岁以上一般情况比较差的患者可以考虑用可考虑R-GemOx（吉西他滨-奥沙利铂+利妥昔单抗）。维持治疗可以采用来那度胺进行维持治疗。
今天就跟大家分享到这里，谢谢大家！
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