2021年7月19日,Journal of Clinical Oncology在线发表加拿大安大略省卫生厅癌症治疗中心(OH[CCO])和美国临床肿瘤学会(ASCO)早期乳腺癌腋窝管理指南,目的是为早期乳腺癌患者提供腋窝管理的最佳策略、最佳时间和治疗建议。本文旨在系统解读指南同时对部分热点问题进行简单探讨。
(说明:注释部分仅为个人临床体会,供参考)
山东省肿瘤医院乳腺病中心 主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主委
中国抗癌协会国际医疗交流分会 副主委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组 副组长
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组 委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组 成员
GBCC国际指导专家委员会 成员
山东省抗癌协会靶向治疗分会 主委
山东省肿瘤医院乳腺外科主任助理
医学博士 博士后 硕士生导师
齐鲁卫生与健康杰出青年人才
中华医学会乳腺肿瘤青年学者
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家
中国抗癌协会国际医疗交流分会委员
山东省高等学校青创人才团队核心成员
山东省抗癌协会肿瘤免疫与免疫治疗学分会委员
主持国家自然科学基金面上/青年项目, 中国博士后科学基金面上项目等各级课题10余项
第一/通讯作者在《Lancet Oncology》等学术期刊发表论文30余篇
适应人群:早期乳腺癌患者(cT1-2N0-1M0 [I期、IIA期、IIB期])
指南目标:腋窝管理的最佳策略、最佳时机和治疗(手术/放疗)建议
基本要求:使用高质量证据回答如何优化腋窝管理,尽量减少不必要的治疗,但支持有效或必要的治疗
循证依据:2017年ASCO早期乳腺癌前哨淋巴结活检(SLNB)临床实践指南、7项高质量系统回顾、54项独立研究和65项关联试验
研究问题:
1. 哪些早期乳腺癌患者需要腋窝分期?
2. 未接受新辅助化疗(NAC)且前哨淋巴结(SLN)阴性的早期乳腺癌患者:
2.1.是否需要进一步的腋窝治疗(如放疗或手术)?
2.2.哪些SLN阴性患者最可能从局部区域淋巴结放疗(LRNI)获益?
3.未接受NAC且SLN阳性(cN0)的早期乳腺癌患者:
3.1.应采用何种腋窝策略?
3.2.哪些SLN阳性患者最可能从腋窝淋巴结清扫(ALND)或LRNI或两者都获益?
4. 接受NAC治疗的女性:
4.1.初始淋巴结阴性,化疗后应采用何种腋窝治疗(放疗或手术)?
4.2.初始淋巴结阳性,化疗后应采用何种腋窝治疗(放疗或手术)?
4.3.SLNB最佳时机(NAC前 or 后)?
5. 适合腋窝分期的早期乳腺癌患者:
5.1.单示踪剂 vs. 双示踪剂?
5.2.超声引导FNA vs. SLNB?
5.3.超声 vs. SLNB?
注:回答上述问题时首先考虑生存和疾病控制,同时兼顾生活质量、不良事件和手术并发症。
相关文献:
注:表格囊括了大部分早期乳腺癌腋窝处理的高质量循证医学证据,并且根据研究问题进行了归类,大家在进行相关问题的文献检索时可做参考
推荐意见:
一、腋窝分期适应人群:确定哪些早期乳腺癌患者需要腋窝分期
1. 年龄≥70岁,cT1N0,HR+且HER2-,可考虑免除前哨淋巴结活检a
类型: 非正式共识/利大于弊
证据质量: 不足
推荐强度: 中
a尽管免除SLNB对生存(OS, DFS, BCSM)没有影响,但它与复发风险增加相关。因此,患者选择应该与他们的伴发疾病和死亡风险相平衡
注:2019 St. Gallen Consensus/SSO: Chosing Wisely Campaign/NCCN Guidelines均有相似推荐
2. 年龄<70岁(无明显禁忌症),应考虑前哨淋巴结活检进行腋窝分期a
类型: 循证/利大于弊
证据质量: 中到高(ALND vs. no ALND),不足(SLNB vs. no SLNB)b
推荐强度: 强
a临床查体淋巴结阴性,但影像学检查异常(无论是否行确认活检)的患者,仍推荐SLNB进行腋窝分期
注:NCCN Guideline有相同推荐;MSKCC Z0011人群中影像学检查异常者仍有70%患者LN+≤2枚、活检证实淋巴结转移者仍有47%患者LN+≤2枚
b正在进行临床试验(SOUND、BOOG 2013-08、INSEMA等)将为SLNB vs. no SLNB提供数据
二、SLN阴性患者腋窝治疗策略:确定未接受NAC且诊断时SLN阴性早期乳腺癌是否需要进一步腋窝处理
1. 淋巴结阴性的早期乳腺癌患者,不应推荐腋窝淋巴结清扫a
类型:循证/利大于弊
证据质量:中等
推荐强度:强
a不包括,伴其他恶性肿瘤,多中心/多灶性乳腺癌,同侧乳腺癌/腋窝手术史,<18岁或>80岁,妊娠哺乳期,蓝染料/核素过敏,转移性疾病,患慢性疾病可能无法接受辅助治疗,T0期(如导管原位癌),新辅助治疗。该类患者应个体化确定是否ALND
注:实际上该部分患者并非全是SLNB的禁忌证,多数人群仅是因为目前循证医学证据不足。对于多灶性和年龄<18/>80岁患者,可根据现有证据进行适应证外推;导管原位癌,乳房切除手术患者需同期行SLNB(但如果术前行切除活检不存在升级为浸润性癌时可免除SLNB)、保乳手术患者如果原发肿瘤切除不影响到后续SLNB的成功率和准确性,可不进行同期SLNB;妊娠患者,核素示踪剂SLNB对胎儿的安全性已经获得证实,由于可能的过敏性不推荐使用蓝染料示踪剂;保乳术后复发/再发患者,再次SLNB的准确性和安全性已获得初步认可,更重要的是再次SLNB发现40%的SLN位于同侧腋窝以外,因此指南应接受再次SLNB作为该类患者的淋巴分期技术。
2. 某些特定患者(内侧/中央肿瘤或伴高危因素),可酌情提供LRNI的选择(除乳房和/或胸壁,至少包括同侧锁骨上和内乳区)a。除此之外,大多数患者不推荐LRNI。
类型:循证/利大于弊
证据质量:中到低
推荐强度:弱
a内侧/中央肿瘤患者DFS/DDFS/LRR可从LRNI略获益(5%差异),但OS无获益;此外,乳房切除术后、淋巴结阴性、接受化疗的三阴性乳腺癌患者DFS和OS可能从胸壁放疗获益。
注:推荐主要源于EORTC 22922/10925和MA.20研究结果
三、SLN阳性患者腋窝治疗策略:确定未接受NAC且诊断时SLN阳性(cN0)早期乳腺癌的腋窝策略
1. SLNB vs. ALND:保乳手术、计划接受常规分割全乳放疗的1-2枚SLN转移患者,临床医师不应推荐ALND
类型:循证/利大于弊
证据质量:高(保乳);不足(全切)a,b
推荐强度:强(保乳);弱(全切)
a考虑到乳房切除术的数据有限,且均来自为保乳手术患者设计的临床试验,免除ALND建议的外推应个体化确定
注:部分研究数据如下
b根据IBCSG 23-01试验结果,乳房切除术患者中省略ALND也是可行的,但该部分患者事件数较少,专家认为这一证据不足以推广到所有乳房切除术的患者
注:SLN微转移患者,NCCN指南推荐不需要进一步腋窝手术(I类推荐);CBCS指南推荐保乳治疗(联合全乳放疗)时可免除ALND,全乳切除术腋窝处理同宏转移。国内指南推荐主要基于两方面原因:①IBCSG 23-01试验中尽管总体人群腋窝复发风险较低,但没有区域控制的亚组(乳房切除/保乳无放疗或仅行术中放疗)腋窝复发风险相对较高(4.48%);②SLN诊断金标准是连续切片,即每一个淋巴结可能会检查10个左右的层面,而在我国绝大多数医院中,SLN可能只进行2-3个层面的检测,这可能导致宏转移的低估。
2. LRNI vs. no LRNI:除常规乳房/胸壁放疗之外,还可选择LRNI,尤其内侧/中央肿瘤及伴高危因素的患者(权衡利弊,个体化决策)a,b,c
类型:循证/利大于弊
证据质量:低
推荐强度:弱
aLRNI改善DFS是以增加短期不良事件为代价的,目前尚无关于晚期不良事件、第二肿瘤和生活质量的信息
bER/PR阴性患者DFS更可能从LRNI获益
c该建议适用于SLN阳性数<3枚的女性
3. 腋窝放疗 vs. ALND:cN0&SLN阳性&T≤5cm&单灶/多灶(局限单一象限)的患者,推荐腋窝放疗代替ALND
1-2枚SLN阳性:保乳手术不推荐ALND,LRNI是合理的选择之一a(尤其伴高危因素);全乳切除推荐腋窝放疗替代ALND,无法接受术后放疗者(如一期重建)可考虑腋窝放疗(不照射胸壁)或ALND
≥3枚SLN阳性:推荐ALND和LRNIb
类型:非正式共识/短期利大于弊
证据质量:低
推荐强度:弱
a目前尚无SLNB vs. SLNB+LRNI证据,MA39研究(NCT03488693)将解答该问题
b即使SLN阳性数≥3枚(AMAROS研究中25%的患者),腋窝放疗和ALND仍然是等效的;因此,两种腋窝治疗策略都是可选的
4. 放疗 vs. no:单侧乳腺癌&肿瘤较小(T1a)&良好肿瘤特征(如ER+接受内分泌治疗)&切缘干净&1-3枚淋巴结阳性&接受化疗/内分泌治疗,临床医师可提供免除LRNI的选择a,b
类型: 循证/利大于弊
证据质量: 中
推荐强度: 弱
a年龄≥65岁患者可能从放射治疗中获益较少
b受体阴性患者可能从放射治疗中获益更多
四、新辅助治疗与腋窝处理:确定NAC后腋窝治疗策略和最佳时机
1. 初诊cN0患者:应在手术时接受SLNB进行腋窝分期
类型:非正式共识/利大于弊
证据质量:不足a
推荐强度:强
a所纳入的研究中无初诊cN0患者,该推荐基于工作组专家共识
注:有研究显示,初诊cT1-2N0的HER2阳性或三阴性乳腺癌,如果NAC后原发灶达到pCR,则ypN+风险不足2%。外科医生是否可以接受NAC后腋窝淋巴结转移风险<2%的特定亚组人群避免腋窝手术,也是目前NAC后外科手术降阶梯的研究方向之一。
2. 初诊cN+患者:
(1)ycN+,推荐ALNDa
(2)ycN0,推荐SLNB腋窝再分期;应采用标记夹技术(NAC前放置在活检阳性淋巴结并于术中检出),或双示踪剂并检出≥3枚SLN(无标记夹单位)以最大程度降低假阴性率;无论SLN是否转移,建议对这些患者行LRNI
• ypN+(全切),应在ALND后行PMRT
• ypN+(全切),推荐LRNI(同时等待MAC19研究结果)
• ypN+(保乳),推荐ALND后行LRNI
类型:循证/利大于弊
证据质量:低
推荐强度:弱
a目前初诊cN+且NAC临床无反应者的腋窝处理标准是最大限度治疗(包括ALND和LRNI)
注:对于cN1患者NAC降期后SLNB,目前国内指南仍推荐需同时满足标记夹技术、双示踪剂和检出≥3枚SLN三个条件。放置标记夹的靶向腋窝淋巴结清扫技术(TAD)在2021年St. Gallen专家共识也得到了高度认可(90.20%专家赞成),也开始有部分专家认可如放置标记夹可仅检出1枚(36.73%)或2枚(8.16%)SLN。实际上,尽管该部分患者SLNB存在5%-10%的假阴性率,但腋窝复发风险仅有0%-1.2%。
3. SLNB时机(NAC前or后):不推荐NAC前、后进行两次SLNBa;初诊cN0患者推荐NAC后行SLNB
类型:非正式共识/利大于弊
证据质量:低
推荐强度:强
a二次SLNB检出率较低(60.8%),假阴性率较高(51.6%)
注:2017年St. Gallen专家共识会上对NAC与SLNB时机仍存在一定争议(前20% vs. 后60%);2017年NCCN指南V1/V2版推荐cN0患者NAC前后均可行SLNB,自2017年V3版开始,推荐cN0患者NAC后行SLNB。个人认为,不同分子分型患者NAC前、后实施SLNB在SLN检出率、准确性、手术次数、免除ALND比例和对初始疾病分期的确切性上各有利弊,原则上推荐首选NAC后行SLNB(HER2阳性和三阴性患者考虑到NAC临床反应良好和后续强化治疗,首选NAC后行SLNB。HR+/HER2-患者NAC临床反应欠佳,如NAC前行SLNB,部分腋窝低肿瘤负荷患者可能依据Z0011等研究模式免除ALND;如NAC后行SLNB,部分腋窝低肿瘤负荷患者仍可依据2021年St. Gallen专家共识使用腋窝放疗替代ALND(1/3枚SLN宏转移52%、微转移72%、ITC 88%),因此仍推荐NAC后行SLNB )。
五、前哨淋巴结活检的最佳方法
1. 单示踪剂 vs. 双示踪剂:初始手术患者推荐单示踪剂SLNBa(如放射性胶体能成功识别腋窝SLN,则不常规加用蓝染料b,否则加用蓝色染料),推荐术前探测核素信号,以便切开前可加用蓝染料;新辅助化疗后患者c,推荐诊断时放置标记夹并在术中定位或使用双示踪剂(核素+染料)
类型:循证/利大于弊
证据质量:中等
推荐强度:中
a多数研究报告的单示踪剂和双示踪剂识别率相似(初始手术),外科医生缺乏经验仅使用一种示踪剂可能导致较低的识别率;两种示踪剂需要学习曲线掌握
b蓝色染料过敏反应率为0.3%,皮肤纹身率为0.6%
cNAC患者如果在诊断时放置标记夹,则需要对标记淋巴结进行定位以确保切除;使用双示踪剂必须检出≥3枚SLN,否则推荐ALND
注:目前国内指南推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂,经过严格的学习曲线和熟练操作后,可单用蓝染料或核素示踪剂。由于核素示踪剂的药物准入问题,目前国内多数医院仍是单纯使用蓝染料示踪,个人认为具有核素示踪条件的单位应首选核素联合染料双示踪,在保证高成功率和低假阴性率的同时,蓝染料的加入可以为手术者在SLNB过程中提供视觉帮助,便于操作。染料示踪剂方面,国外较多使用专利蓝和异硫蓝,国内较多使用亚甲蓝,目前示踪用米托蒽醌示踪剂的成功率、准确性和安全性也获得III期临床试验证实,上述蓝染料示踪剂具有相似的成功率和假阴性率。
2. 超声引导分期vs.标准分期(染料或核素):cT1-2N0(SLN可能阴性)患者,不推荐超声分期。体检可疑患者,推荐超声引导下对ALN行空心针活检,如活检病理阴性,参见推荐意见二;如活检病理阳性,参见推荐意见三
类型:循证/利大于弊
证据质量:低
推荐强度:强
3. 超声vs.手术分期:不推荐仅用超声诊断(未经活检证实)替代SLNB分期
类型:循证/利大于弊
证据质量:中等
推荐强度:强
早期乳腺癌腋窝管理原则
注:该流程图是本版指南的亮点之一,为早期乳腺癌腋窝管理提供了良好的临床指导方针
Management of the Axilla in Early-Stage Breast Cancer: Ontario Health (Cancer Care Ontario) and ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021 Jul 19; JCO2100934. doi: 10.1200/JCO.21.00934. Online ahead of print.
排版编辑:Chery