本文精选4篇在7月份发表的结直肠癌领域文献：
抗EGFR单抗联合化疗——不同化疗方案影响患者人群选择
结直肠癌中抗EGFR治疗的分子亚型特异性疗效取决于基础化疗用药[1]
抗EGFR单抗单药可用于治疗化疗耐药的转移性结直肠癌(mCRC)患者，但在一线或二线治疗时通常与奥沙利铂或伊立替康为基础的化疗药物联用。既往研究表明抗EGFR单抗的疗效仅限于RAS或BRAF V600E野生型肿瘤患者亚组，且右半原发性肿瘤患者在化疗中添加抗EGFR治疗没有获益。然而，最近的研究数据提示不能绝对使用该标准，强调了进一步进行患者分层和选择的必要性。
共识分子亚型(CMSs)通过识别四种不同的亚型来捕获结直肠癌的生物学异质性：CMS1具有微卫星不稳定性、强免疫激活和BRAF突变特征；CMS2是一种上皮亚型，具有高染色体不稳定性和显著的WNT和MYC信号激活；CMS3也是一种代谢失调的上皮亚型，富集KRAS突变；CMS4代表一种间充质亚型，具有显著的TGF-β激活和丰富的基质含量。基于既往研究结果，本研究假设抗EGFR单抗的疗效具有CMSs亚型特异性，并且取决于所联合的化疗方案。研究从COIN试验中CAPOX/FOLFOX和CAPOX/FOLFOX联合西妥昔单抗治疗组患者，以及PICCOLO试验中伊立替康和伊立替康联合帕尼单抗治疗组的患者中回顾性纳入可获得原发灶组织进行CMS分型检测的RAS和BRAF均野生型患者（图1）。
图1. 入组情况
两项试验中CMS的分布相似，左右半肿瘤之间无差异（左半：CMS2/3：65%，CMS4：35%；右半：CMS2/3：64%，CMS4：36%；X2=0.077，P=0.78）。当联合伊立替康时：抗EGFR治疗在CMS2/3和CMS4的左半肠癌中均有PFS获益，分别为HR=0.44，95%CI 0.26-0.75，P=0.003和HR=0.12，95%CI 0.04-0.36，P<0.001；在CMS4的右半肠癌中PFS和OS均有获益，分别为HR=0.17，95%CI 0.04-0.71，P=0.02和HR=0.20，95%CI 0.05-0.83，P=0.03（图2、3）。而联合奥沙利铂为基础的化疗组合时，仅限于CMS2/3的左半肠癌有PFS获益(HR=0.57，95%CI 0.36–0.96，P=0.034)（图2）。
因此，抗EGFR治疗的CMS亚型特异性疗效取决于所联合的化疗方案，这为更优化地使用抗EGFR治疗提供CMS亚型特异性治疗策略提供可能性。
图2. 左半肿瘤抗EGFR治疗的分子亚型特异性疗效
图3. 右半肿瘤抗EGFR治疗的分子亚型特异性疗效
小编说：尽管既往多项临床研究支持抗EGFR单抗的疗效仅限于左半肿瘤的观点。然而最近更新的荟萃分析[2]表明，抗EGFR治疗可显著改善左右半肠癌的PFS和治疗缓解，因此也是RAS野生型右半肿瘤患者的治疗选择。研究显示[3-4]，当联合以伊立替康为基础的化疗方案用于一线治疗时，抗EGFR治疗CMS4肿瘤可带来PFS和OS获益；当抗EGFR单抗联合伊立替康时，CMS4和CMS2肿瘤的疾病控制率较高，分别为76.9%和93.3%[5]；CALGB/SWOG 80405研究也未显示CMS4肿瘤在化疗基础上加用贝伐珠单抗或西妥昔单抗存在生存差异[6]。因此右半CMS4肿瘤患者可以考虑抗EGFR治疗。
关于抗EGFR治疗与伊立替康之间协同效应的机制，临床前研究显示伊立替康通过上调EGFR通路从而产生耐药[7-8]，这也解释了在伊立替康难治性mCRC中会观察到抗EGFR治疗获益[9]。也可能是西妥昔单抗诱导哺乳动物热休克蛋白27(HSP27)抑制，据报道[10]HSP27通过阻断RAS野生型CRC细胞中的JAK/STAT信号通路也参与伊立替康耐药。
CMS分型：基于NanoString检测（mRNA基因表达谱）更能体现肿瘤内形态学异质性
BRAF V600E突变的转移性结直肠腺癌的肿瘤内形态学和分子特征异质性[11]
与BRAF野生型病例相比，BRAFmt CRC患者即使使用强烈化疗和靶向治疗方案，总生存率仍然较差，且无论其诊断时分期如何。肿瘤异质性可能是临床结局较差的基础，因为不同的亚克隆可能表现出不同的转移抑制和耐药潜力。
本研究对120例BRAF V600E突变(BRAF V600Emt)的连续转移性结直肠腺癌进行形态学异质性评估。对每个标本的两个异质性成分进行组织病理学、免疫组化和分子特征的评价和检测，指标包括：组织学变异、分级、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、错配修复蛋白表达、KRAS/BRAF/NRAS突变、微卫星不稳定性(MSI)状态和共识分子亚型(CMS)，以期通过基因表达来描述BRAF mt CRC的形态异质性。
结果显示120例BRAF V600Emt原发性结直肠腺癌中31例(25.8%)呈现形态学异质性。8例可进行分子分析，大多数(62.5%)标本显示出基于NanoString检测（mRNA基因表达谱）的CMS4分型， 有4/8病例观察到与形态学异质性重叠的CMS异质性。而IHC检测（蛋白标志物表达）的CMS分型（图4）将病例4-8分类为CMS1，病例2和3分类为CMS4，病例1分类为CMS2/3。形态学异质性组分之间未观察到CMS异质性（图5）。有5/8病例(62.5%)为微卫星不稳定状态（表1），而IHC检测将所有dMMR肿瘤分类为CMS1，因此病例5、6和7显示出NanoString和IHC检测的CMS分型缺乏一致性，出于本研究的目的，未证明基于IHC检测进行CMS分型是一种适当的技术。最后，免疫浸润方面，仅1/8病例观察到两种形态学分型之间TIL数量存在显著异质性（表1）。
图4. 基于IHC检测的CMS分型检测指标及阳性/阴性染色示例
图5. 病例#2、4和6的代表性组织病理学和分子特征
表1. 8例形态学异质性BRAF V600Emt mCRC的组织病理学及分子特征
因此，尽管免疫浸润的分布在同一肿瘤的形态学异质性区域中相对保守，但是50%的BRAF V600Emt病例发生基因表达谱和CMS的变化，可能导致抗癌治疗反应和临床结局的差异性。需要对形态学和分子异质性进行评估，以改善结直肠癌的分类和量身定制治疗方案，并应纳入病理学报告中。
小编说：该研究发现CMS在形态学异质性的BRAF V600Emt病例中的分布与既往文献中报告的BRAF V600Emt结直肠癌中的分布存在显著差异。Barras及其同事报告[12]，绝大多数BRAF mt患者(70%)归类为CMS1，仅少数患者归类为CMS2(2%)、CMS3(5%)和CMS4(17%)。而本研究基于NanoString检测的CMS分型将大多数标本标记为CMS4(63%)，仅较小部分标记为CMS1(19%)。但是却有4/8例（50%）CMS异质性与形态学异质性重叠，而基于ICH检测的CMS分型则未观察到两种形态学异质性组分之间存在CMS异质性。基于IHC检测将5例MSI CRC归类为CMS1，但是其中仅有2个标本被NanoString检测标记为CMS1，其余均标记为CMS4和CMS3。而CMS4与较差的总生存期和无复发生存期相关，结合NanoString检测的CMS异质性和形态学异质性的重叠，可以推测形态学异质性也可能与较差的临床结局有关。
值得一提的是，基于NanoString检测，8个病例中有7例呈现至少一种以CMS4亚型为特征的组分。而本文开篇的研究[1]提示，基于IHC检测的RAS和BRAF均野生型CMS4 mCRC，不论原发灶左半/右半，均可从伊立替康联合抗EGFR治疗中获益。若如本研究，基于NanoString检测的CMS分型对BRAF V600mt CRC更具预后指导意义的话，基于NanoString检测的CMS4肿瘤是否也从伊立替康联合抗EGFR治疗中获益值得探索。
免疫治疗：仍需进一步精准识别可从治疗中获益的mCRC患者人群
结直肠癌对免疫检查点阻断反应的免疫基因组学：KEYNOTE 177试验和验证队列的分析[13]
免疫治疗已在晚期超突变结直肠癌(CRC)中显示出疗效，缓解依赖于丰富的免疫浸润和高肿瘤突变负荷(TMB)导致肿瘤新抗原的产生。然而，尽管肿瘤免疫原性普遍，但其反应具有高度变异性，约一半的高突变CRC患者不能从治疗中获益。为进一步解析CRC接受抗PD-1治疗应答的细胞和分子决定因素，本研究对接受帕博利珠单抗（KEYNOTE-177研究）或纳武利尤单抗治疗的患者的癌组织和相关肿瘤微环境(TME)进行了综合分析，整合了多区域基因组、转录组学、组织病理学和免疫表型数据。以接受免疫治疗后疾病至少12个月未进展视为患者获得持久获益（DB-CRC），反之为未获得持久获益（nDB-CRC），进行分层并比较。
从29例患者中选择了每个肿瘤显示可变T细胞浸润的多个区域，共738个区域，分为发现和验证队列。结果显示在超突变的CRC患者中，抗PD-1治疗的反应与TMB无关，但与免疫原性突变的高克隆性、克隆扩增的T细胞、Wnt信号的低激活、γ干扰素通路的失调和主动免疫逃逸机制有关。反应性超突变CRC也富含与PD-L1+抗原呈递巨噬细胞相互作用的细胞毒性和增殖的PD-1+ CD8 T细胞。（图6）
图6. 研究方法和结果概览
研究阐明了TMB作为CRC抗PD-1治疗反应预测因子的局限性，发现在CRC中，高TMB对于实现持久获益是必要的，但并不充分，高于超突变表型的临界阈值，即使是TMB非常高的CRC也可能对治疗无反应。这与肺癌和黑色素瘤不同，肺癌和黑色素瘤的缓解始终与TMB呈正相关。在CRC中，低TMB是耐药的标志，但不是因为肿瘤新抗原的低水平，而是因为Wnt通路的高度激活导致的免疫性冷肿瘤。
在使用多种方法对超突变的DB-CRC和nDB-CRC之间白细胞亚群的变异性进行广泛比较分析后，发现CD74+巨噬细胞是唯一与DB-CRC反应一致分离的免疫细胞群。这些巨噬细胞表达PD-L1，并且与PD-1+ CD8 T细胞非常接近，表明这些细胞之间的PD-1-PD-L1相互作用可能抑制CD8 T细胞功能。因此，抗PD-1药物可解除CD8+ T细胞和CD74+巨噬细胞的抑制，以促进细胞毒性和抗肿瘤活性。
NOTCH4突变作为免疫检查点抑制剂治疗（ICI）应答的生物标志物[14]
预测治疗缓解的生物标志物可能有助于识别从ICI治疗中获益最大的患者，然而，目前的生物标志物仍然存在诸多局限，例如：许多生物标志物表现出肿瘤内/肿瘤间异质性，预测能力不够令人满意，临界值不规范等。
NOTCH4在多种肿瘤中经常发生突变，但其在免疫治疗中的作用尚不清楚，本研究首次探索了NOTCH4突变与ICI治疗反应之间的相关性。研究分为发现队列和验证队列，基于多组学数据分析了NOTCH4突变与内在和外在免疫应答机制之间的关系。发现队列包括非小细胞肺癌、黑色素瘤、头颈部鳞状细胞癌、食管胃癌和膀胱癌患者，验证队列包括非小细胞肺癌、黑色素瘤、肾细胞癌、结直肠癌、食管胃癌、胶质瘤、膀胱癌、头颈部癌、原发灶不明的癌症和乳腺癌患者。
发现队列结果显示NOTCH4基因突变患者相比野生型者具有更好的临床获益：ORR：42.9% vs 25.9%，P=0.007；持久临床获益（DCB）：54.0%vs 38.1%，P=0.021； PFS：HR=0.558，P<0.001；OS：HR=0.568，P=0.006（图7）。在另一个独立的验证队列(n=1423)中也再次验证了NOTCH4突变的预后价值。基于多组学的数据还发现NOTCH4突变与免疫原性增强显著相关，包括高TMB、共刺激分子的表达和抗原加工机制的激活，也与激活的抗肿瘤免疫正相关，包括不同免疫细胞和各种免疫标记物的浸润。因此，NOTCH4突变作为一种新的生物标志物与ICI治疗更好的反应相关。
图7. 发现队列结果显示NOTCH4突变患者患者具有更好的临床获益
小编说： NCCN指南和CSCO指南均推荐MSI-H的mCRC患者适用于免疫治疗，然而，今年ASCO上发表的KEYNOTE177研究最终结果[15]的亚组分析显示MSI-H mCRC中的RAS突变的人群未见OS获益，BRAF突变人群OS获益也有限。此外，今年3月发表的一项多中心回顾性研究[16]亦显示MSI-H mCRC中的BRAF V600Emt，MLH1和/或PMS2缺失，以及年龄>65岁和单纯肝转移的dMMR mCRC在免疫治疗中的获益相对较差。所以临床实践中仍需进一步精准识别可从免疫治疗中获益的mCRC患者人群。
本期关键信息总结：
• 抗EGFR治疗的CMS亚型特异性疗效取决于所联合的化疗方案
• 基于NanoString进行转录组检测的CMS分型更能体现肿瘤内形态学异质性
• 免疫治疗适用人群需更精准细分，NOTCH4突变可作为一种新的生物标志物预测ICI治疗的疗效
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