蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）是最常见的原发皮肤T细胞淋巴瘤，Sézary综合征（Sézary syndrome，SS）是皮肤T细胞淋巴瘤的白血病变异型，特征是明显的血液受累和淋巴结肿大。MF占原发皮肤T细胞淋巴瘤的约50%~70%，而SS仅占1%~3%。2021年4月NCCN指南对原发皮肤淋巴瘤（CTCL）指南进行了更新，新版NCCN指南涉及到了MF/SS诊疗的更新。最新版本为2021.V2较前期版本相比较， 该部分内容主要有如下更新点。
更新点1：一般原则部分：1）增加了第 4 条，“无论分期如何都可能发生的组织学特征包括FMF 和 LCT”。2）修订了第 5 条，删除了“亲毛囊性是一种无论分期如何都可能发生的组织学特征；亲毛囊性 MF 的组织学证据可能与更高的疾病进展风险有关”；修改为“最近的研究报告称，FMF 具有两种不同的临床病理特征，具有不同的预后意义（早期和晚期）； 在早期皮肤受限的患者亚组中，FMF 具有惰性病程和良好的预后。” 3）修订了第 6 条，“LCT 的发生率在很大程度上取决于诊断时的疾病分期；LCT 是一种组织学特征。”
更新点2：诊断部分：①第2条修改为“应由具有 CTCL 诊断专业知识的病理学家对具有至少一种代表肿瘤组织的石蜡块的所有病理切片进行检查；如果结合临床图片查阅材料，则重新活检是非诊断性的。”②第4条修改，皮肤淋巴瘤分子分析原理 (PCLYM-B) 中的检测方法删除了“检测克隆性 T 细胞抗原受体 (TCR) 基因重排或其他克隆性评估的分子分析”。③修改了第 2 个项目中的第 1 个子项目，添加了“CXCL13、ICOS 和 PD-1”。④第 4 项修改为“鼓励通过血清学或其他方法评估 HTLV-1/2，因为结果会影响治疗。”⑤脚注 h 进行了修订，添加了“HTLV-1 已在非流行地区的患者中进行检测”。
更新点3：分期部分：①对于SS，添加了“IVA1 或 IVA2期”；② 对于非SS ，添加了“IVA2期”，对于内脏疾病，添加了“IVB期”。
更新点4：一线治疗部分：局限皮肤病变患者的治疗修订为“LCT 病变，考虑首选放射治疗（RT）。”
更新点5：复发或难治性治疗部分：①需要全身治疗的复发或难治性患者的治疗选择，“帕博丽珠单抗”从 2B 类推荐改为 2A 类推荐。②对脚注 b 进行了修订，增加了“建议对接受Bexarotene的患者进行甘油三酯和甲状腺功能的实验室检测。”③脚注 h 修订为“光疗与伏立诺他、罗米地辛或Mogamulizumab联合使用疗效目前尚不清楚。”④对脚注 p 进行了修订，添加了“使用阿仑单抗治疗时，建议进行巨细胞病毒（CMV）监测和预防治疗。”
接下来结合CTCL NCCN指南2021.V2版和大家一起学习一下MF/SS的诊疗规范：
MF/SS的临床表现及诊断标准
典型的MF临床上大致可分为三期，即红斑期、斑块期、肿瘤期，MF临床表现呈慢性进行性过程，自红斑期进入斑块期，最终发展至肿瘤期达数年到数十年。①红斑期患者的主要临床表现为皮肤瘙痒严重，伴有扁平、淡红色、鳞屑性非萎缩性红斑或表面萎缩、光亮，毛细血管扩张，色素增多或减退的萎缩性红斑。②斑块期患者通常由红斑期发展而来，部分病人一开始就表现为斑块期；本期的皮损特征是浸润型斑块，呈暗红色不规则隆起，表面紧张、发亮、高低不平。③肿瘤期患者通常在陈旧性浸润皮损的边缘发生，一般不出现在新起的浸润斑块上；表现为向表面隆起的蕈样损害或向皮下生长的结节性肿块。④SS患者的主要表现为瘙痒、红皮病和淋巴结肿大，为MF的一种变异型，具有白血病表现，更具侵袭性。
MF 和SS 通常具有特征性的免疫表型如下： CD2+, CD3+, CD5+, CD7-, CD4+, CD8- (少见CD8+), CD30-/+细胞毒颗粒蛋白-。MF/SS临床诊断主要依靠典型的临床表现和病理活检，可疑皮肤病变部位活检、皮肤活检免疫组化检查是确诊所必需的。如果没有明确的皮肤诊断，建议对可疑淋巴结进行切除活检，或对外周血进行Sézary细胞检查，SS为B2期血液受累和血液中TCR基因克隆性重排（克隆应与皮肤中的克隆相关）阳性。
MF/SS所需要做的检查
对于疑似MF/SS患者需要进行全面的皮肤检查以评估疾病的范围、皮损类型以及对淋巴结或其他肿块的检查以评估淋巴结肿大或器官肿大情况。实验室检查需要注意患者的外周血TCR基因重排检测及Sézary细胞的鉴别。详细检查具体见表1。
表1 MF/SS需要做的检查
备注：大细胞转化：部分MF/SS患者的瘤细胞可发生形态学改变，原味小型或中型的细胞增大呈间变性大细胞样。浸润区域中的大细胞若超过25%即可定义为大细胞转化。亲毛囊性MF：是MF的一种变异亚型，典型组织病理表现为不典型淋巴细胞亲毛囊性浸润，约60％患者毛囊上皮伴黏蛋白沉积。皮损好发于头颈部，常表现为毛囊性丘疹、 痤疮样丘疹、囊肿，常伴有眉毛受累及脱发，多出现难 治性剧烈瘙痒。
MF/SS分期和预后分层标准
目前MF/SS使用的是TNM分期系统，该分期系统最初是由蕈样肉芽肿合作组(MFCG) 编制，之后由欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）和国际皮肤淋巴瘤学会(ISCL) 根据MF/SS的免疫组化、生物学和预后领域出现的新数据进行了修订，具体见表2。
表2 TNMB分类与分期
备注：1. ①斑片：无显著凸起或硬化的任何大小的皮肤病灶。 应注意有无色素减退或色素沉着、鳞屑、结痂和/或皮肤异色。②斑块：任何大小的皮肤凸起或硬化病灶。应注意是否有鳞屑、结痂和/或皮肤异色。着重明确组织学特征如亲毛囊性或大细胞转化型（大细胞 ≥25%），CD30+ 或 CD30-，以及临床特征如皮肤溃疡。③肿瘤：至少有 1 个直径 >1 cm 的实体或结节样皮损，隆起或向深部浸润生长。记录皮损的数量、皮损的总体积、最大的皮损大小、以及身体受累的区域。如果有大细胞转化的组织学证据也应当记录。鼓励做 CD30 表型检查。NCI-VA 淋巴结分类包括1.LN0：无非典型淋巴细胞，2.LN1：孤立偶发的非典型淋巴细胞（未排列成簇） ，3.LN2：许多非典型淋巴细胞或排列成 3-6 个细胞簇，4.LN3：非典型淋巴细胞聚集；淋巴结结构尚存，4.LN4：非典型淋巴细胞或肿瘤细胞部分/完全破坏淋巴结结构。
表3 临床分期
目前研究显示患者年龄、总体分期、皮肤受累的程度和类型（T分期）、皮肤外病变的存在情况、外周血受累程度（由流式细胞术测量的Sézary细胞计数定义）、LDH 升高、大细胞转化和亲毛囊性MF的存在情况等，是与MF 患者生存相关的重要因素。
MF/SS的治疗原则
①IA期病变主要采用皮肤定向治疗，可单一治疗，或联合其他皮肤定向治疗；②ⅠB-ⅡA 期患者需要较广泛的皮肤治疗；③ⅡB期病变局限性肿瘤病变患者可以应用皮肤定向治疗或全身性治疗，广泛性肿瘤病变患者采用TSEBT 或全身性治疗±皮肤定向治疗；④Ⅲ期患者的治疗取决于血液受累的程度。无明显血液受累(B0) 的Ⅲ期病变采用广泛的皮肤定向治疗进行管理（与ⅠB-ⅡA期病变的推荐治疗方法相似），有血液受累(B1) 的Ⅲ期病变应采用A类推荐中列出的全身性治疗±皮肤定向治疗；⑤Ⅳ 期病变包括SS和非Sézary或内脏病变；⑥SS可采用单药全身性治疗或联合治疗。
皮肤定向治疗：
表4 皮肤定向治疗
全身治疗：
表5 全身治疗
红皮病型MF/ SS治疗原则：
表6 红皮病型MF/SS治疗原则
联合治疗原则：
表7 联合治疗原则
NCCN Guidelines Version 2.2021 Primary Cutaneous Lymphomas.NCCN.org.
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