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【述评】上腹部转移性卵巢癌外科治疗热点问题

2021年06月29日

来源：中华转移性肿瘤杂志

2020年度十佳优秀论文

2020 年第 4 期

作者：尧良清、袁蕾、华克勤

通信作者：华克勤

卵巢癌（OC）是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，极易复发转移。由于局部种植转移的扩散方式，晚期OC通常累及上腹部。而高质量的手术实现肉眼可见肿瘤的完全切除是OC治疗的基础，是影响患者生存率的独立因素。近年来，随着手术技巧的提高，上腹部转移病灶不再是OC实现R0切除的障碍。本文将对上腹部转移性OC外科治疗的术者选择、患者适应证、手术方式、并发症及生存预后进行述评。

卵巢癌（ovarian cancer， OC）死亡率位居女性生殖系统肿瘤之首^［1］，由于缺乏典型症状，75%的患者在确诊时已为晚期^［2］。肿瘤细胞通常沿着腹膜表面扩散至腹部，进而突破周围器官边界累及上腹部^［3］。肿瘤细胞减灭术是OC治疗的基本术式，术后残留病灶大小直接影响患者的生存预后^［4-5］，因此，无肉眼残留病灶（residual 0， R0）手术是妇科肿瘤医师所共同追求的目标。为实现满意的瘤体减灭术，手术范围的扩大逐渐为妇科肿瘤医师所接受，上腹部手术也越来越多地被用来实现最佳的肿瘤细胞减灭术^［3，6］。其主要包括膈肌剥离或切除、脾切除术和/或胰腺远端切除术及部分肝切除术^［7-8］。然而上腹部手术涉及多个外科专科，由谁进行手术，哪些患者适合手术，选择何种手术方式以及如何预防及处理并发症，本文将就上述外科治疗领域的热点问题进行述评。

一、OC上腹部手术的最佳术者：妇瘤科医生还是外科医生？

研究显示，在许多综合性医院，妇瘤科医生很少进行上腹部手术和肠道切除术，原因之一是他们需要对潜在的并发症负责。当需要切除妇科外器官时，常常请其他科室的外科医生会诊，进行相应肠管切除、脾切除或膈肌切除^［9］。然而，多个科室同台手术，有时会导致不一致的手术策略、不适当的切除线、整体切除失败或延长手术时间。此外，在不同科室之间安排手术日期所花费的时间增加了癌症进展的风险，亦可能会错过满意瘤体减灭术的机会^［10］。

包括欧洲妇科肿瘤协会在内的多个权威指南指出，OC手术需由具有经验的（通常是年手术量达一定数目的癌症中心）妇瘤科专科医师实施^［11］。其原因在于他们更了解这种疾病的生物学行为及侵袭表现^［12-14］。在一些已独立开展上腹部手术的妇瘤科手术团队中，由妇瘤科医生来实施上腹部手术已被证实是安全可靠的^［10］。这可能与手术集中化（将患者从社区医院转到教学医院进行手术）有关，它通过改进手术技能和术后管理增加了满意瘤体减灭率。

因此，结合我们的临床实践，考虑到妇瘤科医生应掌握进行妇科肿瘤手术所需的全部技能，并且固定的手术团队成员有助于分享适当的手术策略，所以建议妇瘤科医生可在普外科及胸外科医生的指导下，接受上腹部手术方面的专科培训，进而掌握相关手术操作技巧，最后在他们协助下，为OC患者实施上腹部手术。

二、OC上腹部手术的适应证

多项研究已证实，无肉眼残留病灶的R0手术是提高晚期OC患者生存率的最重要因素^{［4，6-7］}；另一方面，为了提高病灶切净率而扩大手术范围至上腹部，势必增加手术并发症率。因此，在评估OC上腹部手术可行性时，必须综合考虑其风险与获益。

Chi等^［7］回顾性分析了141例接受超广泛上腹部手术的晚期OC患者围术期死亡率和并发症率，结果显示术后3~5级并发症率为22%，术后30d内死亡率为1.4%，并且大部分并发症都可以通过对症支持治疗得到满意处理。同时，进行超广泛上腹部手术的患者与对照组相比，满意瘤体减灭术率增加（80%∶46%， P <0.01），5年无进展生存（progression free survival， PFS）和总生存（overall survival， OS）也显著延长（5年PFS为31%∶14%，5年OS为47%∶35%）^［15］。此外，国内外的多项回顾性研究亦证实：与未进行上腹部手术的OC患者相比，虽然上腹部手术复杂程度及评分较高，但实现无肉眼残留病灶的R0手术比例从43%提高至78%，OS也从38.1个月延长到68.5个月，患者有显著生存获益^{［9-10，14，16-18］}。

哪些因素是OC上腹部手术的高危因素呢？Aletti等^［18］通过一项多中心研究发现：对于同时合并高肿瘤负荷（如Ⅳ期）、高龄（年龄>75岁）以及ASA≥3级和/或术前白蛋白≤3.0 g/d的患者，上腹部手术并发症率增加，且无生存获益；进一步亚组分析显示年龄本身并不是高度复杂手术的限制因素，与患者一般情况及营养状况有关，需综合评估。结合相关研究，我们认为符合以下条件的OC患者，可能从上腹部手术中获益：（1）术前及术中评估可以实现满意瘤体减灭术；（2）ECGO≤2分；（3）营养状况良好。

三、OC上腹部不同部位转移灶的处理

（一）膈肌

右侧膈肌是OC上腹部最常见的转移部位^［19-20］。由于术前影像学检查无法明确是否存在膈肌转移^［21］，因此，需由术者在术中准确确定疾病的类型和范围，进而制定相应手术策略。根据膈肌受累深度和范围，术式包括氩束凝固术、膈肌表面的腹膜切除及受侵犯膈肌肌层及其表面的腹膜切除。

充分游离肝脏是处理膈肌转移灶的前提，术者需有丰富的上腹部解剖知识以降低包括血管损伤（肝后腔静脉、肝内静脉、肝上静脉、膈血管）在内的严重出血风险^［22-23］。若膈肌肌层切除范围过大，可放置生物网片进行修补。胸腔积液是膈肌手术中最常见的并发症，目前对是否常规在术中预防性放置胸管尚无定论。膈肌切除的大小、肝脏游离以及胸膜开放都是胸膜和肺部并发症的危险因素^{［8，24-25］}。术后早期深呼吸锻炼可减少肺部并发症的发生率^［26］，当术中术后发现有较多胸腔积液出现呼吸困难迹象时，应及时放置胸管^［14］。

（二）肝脏

Deng等^［27］对1481例晚期OC患者的远处转移部位进行了回顾性分析，发现37.49%的患者发生肝转移，是最常见的远处器官转移，其次是淋巴结转移、肺转移、骨转移和脑转移，并且肝转移的发生与患者的OS呈正相关。另有研究显示48%的OC患者在死亡时被证实为肝转移，转移灶数目越多预后越差^［28-29］。通过各种术式切除肝脏转移灶，从而达到满意的瘤体减灭，可以显著提高患者的生存期^［30-31］。

OC肝转移具有独特的肿瘤学特征和多种转移方式。在无法明确有无肝转移时可先行腹腔镜检查术，对有明确转移灶者开腹手术更合适。根据肝脏的转移部位及病灶性质，分为以下 4 种情况：（1）右半膈至肝包膜间的粟粒状与非粟粒状结节；（2）肝实质浸润（liver parenchymal infiltration， LPI）；（3）肝实质转移（liver parenchymal metastasis， LPM）；（4）肝门淋巴结转移（liver portal lymph node metastasis， LPLNM）。其中右半膈至肝包膜间的粟粒状与非粟粒状结节除了表现为转移至膈肌（尤其是肝脏周围的右半膈）外，肝肾隐窝和肝包膜也转移的好发部位。对于肝包膜表面的转移灶，目前建议行楔形切除或至少1cm的烧灼深度，而不能仅切除表面的病灶^［32］。

LPI多被认为是肝实质内肿瘤浸润至少2cm的腹膜转移^［30］。LPI约占OC肝转移的23%，且多见于处理瘤体减灭术中未达R0切除的高龄患者。目前认为LPI可按Ⅲ期OC的治疗策略，术中仔细评估LPI的可切除性并行切除^［33］。

LPM的发生率约为18%，虽然LPM是OC的最晚期，但积极规范的治疗仍可以改善预后。研究显示接受R0的肝脏切除术患者预后要优于仅接受肝脏活检者（中位OS：53个月∶21个月）^［34］。LPM不应该轻易被评估为不可切除，Koh等^［35］认为仅当存在腹部广泛转移或双侧肝叶广泛转移时才属于不可切除的LPM。

LPLNM的发生率约为15%，尽管有时术前影像学并无LPLNM征象，但术中仍应仔细触诊，重视肝门区检查，特别是对有主动脉旁、肠系膜和大网膜小部淋巴结转移的OC患者。肝门淋巴结清扫和骨化是主要的治疗方法，同时要谨慎操作，避免损伤肝门血管和胆管。

（三）脾脏与胰腺

脾脏转移的发生率较低，在2.3%～7.1%间^［35］，但其确切发生率仍有争议。一项对428例不同组织类型OC尸检的研究表明，脾脏转移率高达20%^［28］。由于OC很少通过血道转移，且脾脏拥有大量淋巴组织和淋巴细胞可杀死入侵的肿瘤细胞，因此脾实质受累并不常见。两项中国人群的研究数据显示仅1.3%～2.2%的OC患者在瘤体减灭术中接受了脾切除术^［36-37］。

然而，由于肠道蠕动、腹水连续顺时针运动，使得OC细胞扩散到上腹部象限，脾门和脾被膜可被肿瘤细胞浸润，脾切除术也被广泛认为是肿瘤细胞减灭术中的一部分^［37-39］。目前认为脾脏转移可能与肿瘤体积大、分化差、脾的免疫功能下降有关。当肿瘤细胞浸润脾脏表面，脾门或巨大的网膜转移肿瘤从而导致脾血管系统受累，或脾被膜转移不能被单独切除时就有必要切除脾脏，以实现满意的肿瘤细胞减灭术。

胰腺转移的概率较脾脏更低，由于存在术后胰瘘等风险^［14］，需要术者有丰富的经验，并且只有在达到一定条件时才考虑行肿瘤细胞减灭术。术后需常规监测胰酶，注意胰瘘。具体适应证为胰腺或胰腺周围有明显肿块，胰腺周围肿块与胰腺无法分离，其他部位无直径>1cm无法切除的肿瘤病灶^［16］。

四、结语

在治疗OC方面有相当经验的妇瘤科医生应该更适合为OC患者进行肠切除和上腹部手术。我们建议，为了保障这些外科医生免受医学法律问题的困扰，有必要建立一个制度，由国家的妇科肿瘤协会向妇科肿瘤学家提供认证，为广大OC患者提供更好的手术治疗。而如何术前术中评估OC上腹部转移患者行上腹部手术是否利大于弊，尚有待进一步的研究，以制定个体化的治疗策略。针对不同器官的转移，妇瘤科医生的手术技能、解剖知识以及相关专科护理团队对实施个体化手术达到满意的肿瘤细胞减灭有重大意义。

参考文献（略）

本文首发于《中华转移性肿瘤杂志》2020年第4期。未经授权禁止转载。

引用本文:尧良清, 袁蕾, 华克勤. 上腹部转移性卵巢癌外科治疗热点问题 [J] . 中华转移性肿瘤杂志,2020,03 (04): 247-251. DOI: 10.3760/cma.j.cn101548-20200903-00127.

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