近日，美国国家综合癌症网络（NCCN）胰腺癌指南进行了更新，更新内容涉及术前准备、手术技术原则、病理报告、术后辅助治疗、局部进展期疾病、维持治疗及放疗原则等方面，现将新版指南较上一版本的更新要点总结如下。
具体更新
更新要点1：可切除疾病
1）除直接手术外，第二个治疗选择增加了放置支架，修改为：如果考虑新辅助治疗，行超声内镜（EUS）指导活检，如果有临床指征，考虑放置支架。
2）对于计划手术的患者，放置支架并不常规推荐，但是对于具有胆管炎/发热或严重症状性黄疸（严重瘙痒）的患者，或包括新辅助治疗在内的任何原因延迟手术的患者可考虑支架放置。
更新要点2：局部进展期疾病
局部进展期胰腺癌患者，一线治疗后一般状况良好，没有疾病进展者，增加“继续全身治疗”的选项。
更新要点3：术后辅助治疗
1）注释修改：“根据手术或多学科会诊意见，接受新辅助放化疗或化疗的患者可考虑术后化疗（可接受放化疗，如新辅助未行放疗）。辅助治疗选择取决于新辅助治疗的反应或其他临床考虑。”
2）单纯CA19-9升高而没有疾病复发证据不能作为治疗的明确指征。
更新要点4：诊断，影像学和分期原则
胰腺癌影像学报告模板中，对于部位的报告，除了头部和钩突外，增加了对胰腺颈部[位于肠系膜上静脉/门静脉（SMV/PV）交汇处]描述的要求。
更新要点5：手术技术原则
1）增加了局部复发胰腺导管癌的手术技术原则。胰腺癌复发的形式包括局部、区域或远处复发。局部复发通常定义为局限于胰腺边缘，残留胰腺和肠系膜根部的区域。
2）在经过选择的患者亚组中，胰腺导管癌复发后再切除可以带来潜在获益。这些患者应通过多学科团队行细节化的再分期进行仔细评估。其中，多学科治疗计划由新辅助化疗，可能的放疗和可能的手术切除组成。
更新要点6：病理学分析
组织边缘的定义对于准确的病理报告十分重要，新版指南将以下边缘进行了详细说明：
1. 肠系膜上动脉（SMA）边缘：钩突边缘应行染色。行组织学检查时，钩突边缘组织不是直接正面放置，而是截取后使组织的位置垂直于染色位置。
2. 胰腺颈边缘：这部分位置应小心放置，如冲下或冲上使得初始表面和真正的边缘一致或相反。
3. 胆管边缘：这部分位置应小心放置，可以冲下或冲上使得初始表面和真正的边缘一致或相反。
4. 新版指南将后边缘和门静脉沟边缘的定义去除。
更新要点7：全身治疗中的维持治疗
1） 转移性疾病的维持治疗中，胚系BRCA1/2突变患者接受奥拉帕利治疗由“某些情境下有用”改为“推荐”级别。
2）卡培他滨，吉西他滨+白蛋白紫杉醇改良方案（2B类）和吉西他滨单药（2B类）方案由“某些情境下有用”改为“推荐”级别。
3） FOLFIRI方案（推荐方案）删除，改为5-FU±伊立替康（某些情境下有用）。
4）FOLFOX（2B类）级别由“其他推荐方案”改为“某些情境下有用”。
5）奥沙利铂相关进展性神经病或奥沙利铂过敏时，5-FU±伊立替康可作为维持治疗。FOLFOX在维持治疗中不常用，但是若担心伊立替康为基础方案的胃肠道毒性，可以考虑将FOLFOX作为替代方案。
6）删除对于患者ECOG 0~2采取联合治疗，ECOG 0~3采取单药治疗的推荐。
更新要点8：放疗原则
删除“放疗前腹腔镜评估的作用有争议”，“开始放疗前考虑经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）放置支架”和“如果内镜检查发现肿瘤直接侵犯小肠或胃，避免行立体定向体部放疗（SBRT）”等原则。
结合指南的胰腺癌诊疗规范
诊断
临床怀疑胰腺癌或发现胰胆管扩张时，应行腹部CT进行多学科诊疗。
行胸部、腹部、盆腔CT，考虑EUS，如果肝脏病灶不能确定考虑性肝脏核磁，高危患者考虑行PET-CT检查以准确分期。考虑ERCP下支架放置。行肝功能、基线CA19-9和胚系基因异常检测。
如果考虑转移性疾病，行病灶活检，胚系基因检测和病灶基因检测。
治疗
1. 可切除疾病：高危患者应考虑腹腔镜分期后手术。拟行新辅助治疗者，应行EUS指导下活检，有指征者放置支架。新辅助治疗后行胰腺CT或核磁、胸部CT、盆腔CT、CA19-9检查，检查，根据新辅助治疗情况安排辅助治疗。
2. 边缘可切除疾病：行病灶活检，首选EUS指导细针穿刺（FNA），考虑腹腔镜分期，行基线CA19-9检查。确诊后考虑ERCP放置支架，新辅助治疗后可手术则手术，进展则按照局部晚期或转移性疾病处理。
3. 局部晚期疾病：行病灶活检，检查胚系基因、病灶基因、微卫星不稳定/错配修复（MSI/MMR）。如果存在黄疸首先放置支架。状况良好的患者，可加入临床试验，或全身治疗，或诱导化疗4~6个月后化放疗或行SBRT，或行化放疗/SBRT。无进展者考虑手术切除，术后辅助治疗，或继续全身治疗，或观察；进展则参加临床试验。状况不佳的患者，行姑息治疗，最佳支持治疗（BSC）或单药化疗。
4. 转移性疾病：如果存在黄疸放置支架。状况良好者加入临床试验或全身治疗，治疗4~6月无进展者继续全身治疗，或奥拉帕利维持治疗（胚系BRCA1/2突变），或其他药物维持治疗，或观察，或参加临床试验；进展则加入临床试验，或根据MSI/MMR及基因情况治疗，具有严重难治性疼痛者放疗。一般状况不佳者行姑息和BSC，或单药化疗，或根据MSI/MMR及基因情况治疗。
5. 切除后复发：仅胰腺复发，多学科团队考虑再次手术。胰腺手术床复发，则参加临床试验，或行全身+化放疗或SBRT。对于转移性疾病±局部复发者，如果距离初次治疗结束≥6个月，可参加临床试验，或重复之前全身治疗方案，或行其他全身治疗，或姑息和BSC；距初次治疗结束＜6个月者，可参加临床试验，或改变全身治疗方案，或姑息和BSC。
NCCN Guidelines: Pancreatic Adenocarcinoma. Version 1. 2021. NCCN.org.
排版编辑：肿瘤资讯-Yoly
苏公网安备 32059002004080号
