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俞晓立教授：日新月异—放疗技术不断发展助力乳腺癌治疗

2019年12月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年12月1日，上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会学术年会在上海复旦大学肿瘤医院召开。会议汇总了头颈部肿瘤，中枢神经及儿童肿瘤，消化道肿瘤，胸部肿瘤，乳腺及宫颈肿瘤，淋巴瘤及前列腺肿瘤等多领域肿瘤研究的进展，干货满满，诚意十足，为与会者呈现出一场肿瘤治疗的饕餮盛宴。会议期间，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院俞晓立教授介绍了目前乳腺癌的治疗进展。

俞晓立

教授

复旦大学附属肿瘤医院放疗中心主任医师、医学博士，硕士生导师
中国医师协会肿瘤医师分会青年委员会副主任委员
中国抗癌协会放射治疗专业委员会青年委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会青年委员会委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
上海市医学会肿瘤学分会骨与软组织肿瘤学组委员
上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会常务委员
上海市核学会肿瘤放疗和影像专业委员会秘书长

与日俱进—不断发展进步的放射治疗技术

俞晓立教授：放射治疗用于临床上治疗乳腺癌需要根据患者具体情况进行选择。对于脑转移骨转移的患者要进行姑息性放疗，而对于具有根治目的的治疗则需进行切除术后放疗或保乳术后放疗。随着技术的进步，放射治疗目前已过度到三维适形和调强的治疗方法。三维适形通常使用切线野的方法，胸壁切线野或者乳腺切线野加上锁骨上野和内乳野衔接的方式。三维适形顾名思义，已经能够在三维图谱上看到需要放疗的靶区以及正常组织的剂量，耐受量等信息，方便医生更好的评估需要照射的靶区的剂量，并观察危及器官，如心脏、肺、脊髓是否超过患者的耐受剂量。然而万事有利有弊，三维适形的缺点在于其衔接部位剂量分布不太均匀，总体来讲其肺受量较小。

三维适形进一步发展为调强治疗（IMRT），调强治疗需要先在三维CT图上画出病人的靶区，然后采用逆向调强的技术方法去得到靶区剂量的最佳分布。调强治疗的优势在于说其获得靶区剂量分布的均一性较好，但由于调强治疗有很多方向射野进入体内，所以有可能在肺正常组织的低剂量区要比三维适形略差。调强治疗的进一步优化升级为旋转弧形体积调强，该技术在临床上应用的机器为VMAT和RapidRac，其优势在于可以几方面一起动，如机头在动的同时，小机头也在转。因此在实施病人治疗时，通常若调强治疗需要20分钟，容积弧形调强技术可能仅需要两到三分钟就可以实施完毕，速度非常快。然而，容积弧形调强技术仍属于调强，IMRT技术，所以其低剂量区照射量与正常组织照射量的体积仍然偏大。容积弧形调强技术更进一步应该是质子或重离子照射技术。质子射线不同于现在用于IMRT或三维适形的技术，质子射线非常特殊，其物理分布非常好，其独特的Bragg Peak，即布拉格峰，能够很好控制肿瘤治疗靶区前方和后方的剂量，将其控制在非常低的水平，继而把射线的能量沉淀在需要照的靶区里面，尽量好的控制正常组织。总而言之，放射治疗技术一直在不断进步，造福临床。

孰先孰后—放疗与手术治疗顺序尤为重要

俞晓立教授：总体来看放疗与手术的顺序对于患者的治疗和预后均会产生一定影响，对于局部晚期乳腺癌患者而言，手术与放疗的治疗顺序以及放疗的方式的选择显得尤其重要。对于局部晚期乳腺癌，临床上的标准处理方式需要考虑做新辅助化疗，做完新辅助化疗后看患者的退缩情况再进行手术，手术完成后再去做放疗。但部分病人局部晚期乳腺癌做新辅助化疗临床结果显示其对化疗药物并不敏感，因此需边化疗边进展，但进展之后便根本不适合手术。对于此类病人需不断思考新辅助化疗、放疗和手术之间的配合模式。例如，是否有可能将放疗提到手术之前变成新辅助放化疗的模式，这种模式是否会对病人临床肿瘤的退缩有一个更好的结果。

目前，国际上很多研究正在探索局部晚期或较早期病人中，是否有新辅助放疗的可能性，即放疗提在手术之前。但从患者个体性出发，由于乳腺癌新辅助化疗的药物种类繁多，有效率也很高，特别是三阴性或HER-2过表达的患者，由于此类靶向治疗药物或铂类药物的有效性很高，具有分子分型的肿瘤达到pCR的概率非常高，有效性可能达到60%~70%，在这样的前提下放疗提到手术之前的可能性并不高。但也不排除把放疗提前，然后联合药物的治疗模式来观察病人局部的预后和手术之后的疗效问题。

得力助手—综合治疗助力乳腺癌治疗

俞晓立教授：目前，乳腺癌综合治疗取得了很大的进展，放疗在其中也取得了很大的疗效。首先，乳腺癌的进展从手术方面来看，从根治到保乳，再到前哨淋巴结活检以及新辅助化疗后前哨淋巴结的处理，手术的进展正在一步步摸索。其次，对于放疗的进展也是从全切到保乳，保乳之后，从保乳术后的分割剂量再进行优化变成大分割，是否再把全乳范围缩小为部分乳腺放疗等，都是放疗在不断前进的过程。然而，与手术和放疗进展相比，全身治疗，即化疗药物的进展最多。这主要包括以下几个方面。第一，利用基因去筛选哪部分病人可以豁免化疗便已经取得非常大的进展，例如一些基因的手段，如MammaPrint、Oncotype Dx以及BCI等可以帮助检测哪部分低危病人可以豁免化疗。第二为免疫治疗。目前免疫治疗药物研究正开展的如火如荼，特别是去年新英格兰医学杂志上发表的IMpassion 130研究公布了阿替利珠和白蛋白紫杉醇联合应用在三阴性局部晚期或转移性三阴性病人中治疗结果，从目前来看免疫治疗药物大有可为。第三为治疗时序的问题，正如之前提及的新辅助化疗，其目的是为了让不能手术的病人变得可以手术，不能保乳的病人变成可以保乳。但随着药物的不断拓展，有可能新辅助化疗的范围也在不断拓展，治疗概念也在不断进展。例如，是否能对部分三阴性或HER-2过表达的病人在病情相对不是特别晚期的时候应用新辅助化疗，进而能够提高其pCR率，获得长期生存的获益。第四为化疗药物的进展，特别是抗体和化疗药物的偶联。例如T-DM1，该药物是曲妥珠单抗与化疗药DM1偶联的药物，由于DM1药物全身毒性作用非常大，用T-DM1偶联后可以直接把药物靶向到肿瘤区从而减少其全身其它系统毒副作用，同时具有靶向作用，是一个非常好的抗体和化疗药物的偶联。第五为化疗方案的不断优化。很多化疗方案为三周一个疗程，但对于一些比较晚期或者病情较重的病人，是否可以将三周方案缩短为两周方案？目前，剂量密集型化疗在临床上也有较多应用。以上都是手术或放疗或化疗研究的主要进展。

最后，放疗在整个乳腺癌MDT当中的作用也尤为重要。我们需要不断拓展，考虑如何将放疗应用在乳腺癌的治疗中，把乳腺癌从器官病变成分子病，考虑用何种方式来筛选哪些病人可以不用做放疗，哪些病人必须增加放疗剂量。其次，放疗如何联合其它治疗，如靶向药物或一些化疗药物，或者联合手术治疗从而达到比较好的治疗时序，进而控制患者疾病的进展，最终延长病人生存，这是未来非常有意义的方向。

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