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伴有可疑肾上腺转移的双侧多发肺结节，多科室意见大讨论 | 龙哥查房55 · 下

2019年05月02日

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病历 55 · 下(手术篇)

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讨论时间 2019 年 3 月 6 日
汇报人员 广东省人民医院胸外科邓澄
参与专家 吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）等

患者病史：2018-09-30 初诊

1）患者：女，56岁，PS 0分。

主诉：发现肺占位性病变2月余。

现病史：患者2018年8月当地体检发现左肺占位性病变，未见片，未治疗。未诉不适。

既往史：高血压病史6年，最高150~160/90mmHg，未规律服药，诉自测血压基本正常。

个人史：无吸烟史。

家族史：无明确肺癌家族史。

体格检查：阴性。

2）2018-10-16 胸CT平扫+增强：①左肺上叶斑片影，考虑慢性炎症。②多发磨玻璃结节，最大者左下肺8mm。③多发磨玻璃结节，5mm以上者遍布双肺。

3）病例特点：中老年女性，偶然发现肺多发磨玻璃结节，无伴肺癌高危因素，伴有孤立实性病灶，考虑炎症。

初步诊断：肺多发结节，肺癌待排。

图表资料

幻灯片07.png

讨论要点：随访

1）此患者应随访还是干预？

科内意见：

炎症——口服莫西沙星1周。

2）若进行随访，下次复诊时机是何时？

科内意见：

3个月后复查CT。

患者病史：2019-01-04 入院

入院完善血常规、肝肾功能等检查未见显著异常。肿瘤指标未见异常。肺通气功能及心脏B超未见显著异常。

入院后予拜新同30mg qd控制血压，血压波动于120~140/70~90mmHg。

图表资料

幻灯片14.png

幻灯片15.png

讨论要点2：多结节的寡转移？

1）患者目前诊断与分期

① 患者双肺多发病变是否为同时多原发癌？

② 患者肾上腺病灶是否为寡转移癌？

科内意见

① 双侧多原发肺癌伴左侧肾上腺转移，cT1b(m)N0M1b，ⅣA期。

② 高血压病。

2）目前的处理策略

① 活检明确诊断 vs. 直接手术切除？

② 手术切除的范围和方式？

我科处理

行胸腔镜下左上肺及左下肺楔形切除，备左上肺叶切除+SND。

患者病史：2019-01-10 手术情况

1）上一阶段小结：

① 实性结节生长速度明显较快，与其他结节影像表现不同。

② 最大GGO 8mm，与18mm实性主病灶位于同侧。

③ 两病灶位置均在外周，局部切除容易实现

④ 患者肺部病变为多发GGO，且存在可手术的实性主病灶。

⑤ 未见淋巴结转移证据。

2）手术情况：

① 行胸腔镜左肺楔形切除术，上下叶病灶冰冻病理均为浸润性腺癌。

② 考虑左上肺病灶为接近2cm的实性结节，行左肺上叶切除+SND。

③ 术后4天出院。

3）术后病理：

①（左上肺）浸润性腺癌，腺泡生长方式。

② 肿瘤最大径至少1.5cm。

③ 免疫组化：PD-1(MRQ-22)（免疫细胞1%+），PD-L1(22C3）（肿瘤细胞5%+），PD-L1(阴性试剂对照）（-）。

④（左下肺肿物）浸润性腺癌，腺泡生长方式（55%），贴壁生长方式（45%）。

⑤ 肿瘤最大径至少0.8cm。

⑥ 送检各组淋巴结未见癌。（共0/16，“肺门淋巴结”0/4；“叶间淋巴结”0/6；“下肺韧带淋巴结”0/1；“第4组淋巴结”0/2；“第5组淋巴结”0/1；“隆突下淋巴结”0/1；“下肺静脉旁淋巴结”0/1；淋巴结较破碎，计数仅供参考）

⑦ 左上肺结节NGS示：EGFR 21外显子 L858R突变，丰度32.45%。

4）术后诊断：

① 左上肺浸润性腺癌并左肾上腺孤立转移，pT1bN0M1b, Iva期，伴有EGFR 21 外显子L858R突变。

② 左下肺浸润性腺癌，pT1aN0M0, Ia1期。

③ 高血压病。

讨论要点3：携带EGFR敏感突变的多原发与寡转移

目前的处理策略：

① 予EGFR-TKI靶向治疗。

② 手术切除肾上腺转移灶。

③ 后观察随访。

病程小结

幻灯片41.png

病例讨论

4）泌尿外科解读手术情况

5）病理科解读手术病理 · 2

6）第三阶段讨论

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参考文献、研究

幻灯片08.png

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评论

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冯云鹏

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杞县中医院 | 肿瘤科

学习了，很好

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