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美例秀秀｜妥妥双靶治疗HER2+乳腺癌肝转移完全缓解

2020年06月24日

第48例

病例分享：李薇江苏省人民医院

点评专家：王树森中山大学附属肿瘤医院

乳腺癌是女性健康的一大威胁，而乳腺癌中HER2阳性乳腺癌是一种凶险程度很高的乳腺癌类型，与肿瘤侵袭性强、易转移、复发率高有关，预后不良。因而抗HER2治疗在乳腺癌的治疗中的地位举足轻重。

李薇

副主任医师副教授博士硕士生导师

江苏省人民医院肿瘤科
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员
江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
江苏省“科教强卫工程”青年人才
美国南卡莱罗那大学医学院访问学者
主持国家自然科学基金基金二项
获江苏省新技术引进奖二项

基本病史

患者女性，71岁，已绝经。2016年11月因“确诊右乳癌伴全身多发转移3天”入院。既往体健，否认慢性病、传染病史。

治疗史

影像学检查：①乳腺超声：右乳10~11点方向，距乳头20mm处见一约33mm×16mm×25mm低回声区，BI-RADS 5类，右侧腋下见数个淋巴结，最大为20mm×8mm×19mm，BI-RADS 4C类；②胸部CT：右乳外上占位伴右侧腋窝淋巴结、胸大小肌间及胸小肌后方多发肿大淋巴结；③腹部CT：肝内多发异常密度影，转移可能性大。④头颅磁共振未见明显异常；⑤骨扫描未见明显异常。

穿刺活检：超声引导下右乳肿块穿刺活检，病理示：（右乳肿块穿刺）浸润性癌，免疫组化结果：ER（异质性表达，局灶＞50%），PR（-），HER2（3+），Ki-67 (＞25%)。

诊断：右乳浸润性癌（pT₂N_xM₁，Ⅳ期），肝转移，分子分型为ER+/HER2+型。

双靶联合化疗

结合患者穿刺病理结果和身体情况，反复与患者及家属沟通HER2阳性乳腺癌治疗中抗HER2的重要性和必要性，于2016年11月23日起行 PTH方案（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）化疗8个周期，具体用药方案为：多西他赛75mg/m²+曲妥珠单抗8 mg/kg+帕妥珠单抗840mg （第1周期），多西他赛75mg/m²+曲妥珠单抗6mg/kg+帕妥珠单抗420mg(第2周期及以后）。

完成PTH的8周期的化疗后，患者于2017年06月08日行“帕妥珠单抗+曲妥珠单抗”维持治疗至今。2周期后综合疗效评价为部分缓解(partial response，PR)，4周期后综合疗效评价为完全缓解(complete response，CR)，详见图1和图2。期间定期复查未见明显复发或转移征象。

毒副反应方面，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛治疗过程中出现Ⅱ度中性粒细胞减少，对症治疗后好转。

双靶维持治疗中无不良反应，定期复查心脏超声未见明显异常，未发现明显左室射血分数下降。

图1 患者原发乳腺病灶的影像学变化

图2 患者肝脏病灶的影像学变化

总结

患者发现右乳肿块后于2016年10月行超声引导下右乳肿块穿刺。病理示：（右乳肿块穿刺）浸润性癌，免疫组化结果：ER（异质性表达，局灶＞50%），PR（-），HER2（3+），Ki-67 (＞25%)，诊断为：右乳浸润性癌（pT₂N_xM₁，Ⅳ期），肝转移，分子分型为ER+/HER2+型。行 PTH方案化疗8周期后疗效评价达到CR。后予帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗维持治疗，定期复查。至今无病生存期（disease free survival，DFS）为30个月。

点评专家

王树森

主任医师、教授、博士生导师

中山大学附属肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家，内科乳腺病区主任
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员

点评

患者老年女性，71岁。首诊行右乳肿物穿刺活检，诊断为Ⅳ期乳腺癌，分子分型为ER+/HER2+型。予以帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗+化疗的双靶方案治疗后达到CR，双靶维持治疗，未见明显复发或转移征象，所选双靶方案联合化疗是合适、有效的。

乳腺癌中HER2阳性乳腺癌是一种凶险程度很高的乳腺癌类型，这类肿瘤绝大部分依赖于HER2通路来驱动肿瘤细胞的增殖，约20％～30％的乳腺癌患者存在HER2基因的扩增及其编码蛋白的过表达。临床治疗中，应告知所有HER2阳性复发转移的乳腺癌患者及时接受HER2靶向治疗的临床获益及必要性。对于既往未接受过曲妥珠单抗治疗的HER2阳性复发乳腺癌患者，以曲妥珠单抗为基础联合化疗的方案是这类患者晚期一线的标准治疗方案。目前，曲妥珠单抗是应用最基础、最主要和最广泛的HER2靶向药物，既往H0648和M77001研究^[1~2]证实在紫衫类基础上联合曲妥珠单抗治疗能够显著提高PFS和OS，确立了曲妥珠单抗联合紫衫类在一线标准治疗的地位。在曲妥珠单抗治疗的前提下，目前国际上对HER2阳性晚期乳腺癌患者标准一线的治疗方案为曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗+多西他赛^[3]。 CLEOPATRA（NCT00567190）^[4]对于局部复发、无法切除或转移性HER2阳性乳腺癌，一线在曲妥珠单抗联合多西他赛方案的基础上增加了帕妥珠单抗，中位随访50个月。结果显示PFS表明从对照组的12.4个月增加至18.5个月，中位OS从40.8个月增加至56.5个月（HR=0.68，95% CI：0.56~0.84，P<0.001）。帕妥珠单抗治疗的安全性较好，心脏不良反应事件发生率低，无新的不良反应发生。

总而言之，HER2阳性乳腺癌患者的抗HER2治疗确实在实际治疗中起到了重要的作用，充分印证了临床中抗HER2治疗的重要意义。本例患者接受了双靶双管齐下与化疗药物三者的强强联合为其患者带来很好的生存获益和肿瘤控制。

参考文献

1. Kataoka K, Tokunaga M, Mizusawa J, et al. A randomized Phase II trial of systemic chemotherapy with and without trastuzumab followed by surgery in HER2-positive advanced gastric or esophagogastric junction adenocarcinoma with extensive lymph node metastasis: Japan Clinical Oncology Group study JCO[J]. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2015, 45(11):1082-1086.

2. Slamon D J, Leylandjones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2[J]. N Engl J Med, 2001.

3. Swain S M, Baselga J, Kim S B, et al. Pertuzumab, Trastuzumab, and Docetaxel in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer[J]. N Engl J Med, 2015, 372(8):724-734.

4. Baselga J, Imadalou K, Paton V, et al. Efficacy, safety and tolerability of dual monoclonal antibody therapy with pertuzumab + trastuzumab in HER2+ metastatic breast cancer patients previously treated with trastuzumab[J]. Cancer Research, 2009, 69(2):3138.

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