随着精准医学的不断推进，国内大型的肿瘤专科医院或肿瘤中心均开始开展MDT讨论。青岛大学附属医院的胃癌MDT团队发展成熟，经验丰富。【肿瘤资讯】有幸采访到来自青岛大学附属医院胃癌MDT团队的几位专家，请他们一起来探讨MDT协作下胃癌规范化诊疗的相关话题。
专家简历
青岛大学附属医院肿瘤内二科副主任
CSCO（中国临床肿瘤学会）理事
CSCO甲状腺癌专家委员会常务委员
CSCO肝癌专家委员会委员
CSCO青年专家委员会委员
CSCO肿瘤药物安全管理委员会委员
CGCA（中国抗癌协会胃癌专业委员会）青委会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专委会青委会委员
山东省抗癌协会姑息治疗分会常务委员
山东省抗癌协会消化道肿瘤分会青委会副主任委员
山东省抗癌协会肿瘤心理分会常务委员
青岛大学附属医院普外科 副主任 病区主任
日本藤田保健卫生大学访问学者
中国医师协会肿瘤外科专业委员会青年委员
中国医促会胃肠肿瘤专业委员会委员
山东省医学会普外科专业青年委员副主任委员
山东省医师协会 青年外科专业委员会副主任委员
山东省医学会普外专业委员会 结直肠肛门学组委员
山东省抗癌协会 胃肠肿瘤专业委员会委员
山东省造口伤口护理专业委员会委员
腹腔镜外科学编委
中华结直肠疾病电子版 通讯编委
手术 电子版 通讯编委
青岛大学附属医院放射科
专业方向：腹部影像诊断
中国抗癌协会胃癌专业委员会影像学组委员
中国研究型医院学会放射专业委员会青年委员
山东省分子影像学专业委员会委员
青岛大学附属医院肿瘤放疗科副主任医师
从事肿瘤的综合治疗10余年
擅长腹盆腔肿瘤及恶性淋巴瘤的放射治疗
以第一作者发表中文核心杂志
中华级及SCI收录文章近10篇，主编著作2部
任山东省抗癌协会肿瘤姑息治疗分会委员
山东省抗癌协会放疗治疗委员会青年委员
青岛大学附属医院黄岛院区病理科
现为青岛市抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
青岛市医学会病理专科分会委员
青岛市医学会病理专科分会青年委员会委员
2015年荣获青岛市首批优秀青年人才荣誉称号
青岛大学附属医院消化内科副主任兼感染性疾病科主任，医学博士，主任医师、教授，硕士生导师
2012年 美国EMORY大学消化内镜中心访问学者
青岛市医学会消化病学分会副主任委员
青岛市医学会肝病学分会副主任委员
青岛市医学会感染病学分会副主任委员
山东病理生理学会炎症发热感染专业委员会副主任委员
中华医学会消化病学分会生物样本库与转化医学协作组委员
中国医师协会胰腺病专业委员会胰腺癌学组委员
中华医学会肝病学分会第七届委员会自身免疫性肝病协作组委员
发表SCI论文十余篇、核心期刊论文40余篇，编写人卫版医学专著1部；完成科研课题6项，获青岛市科技进步二等奖2项
多学科协作，不同科室互相借鉴优秀经验
吕静教授：我国是胃癌大国，胃癌在我国的发病率和死亡率都很高。青岛大学附属医院的胃癌MDT团队成立已久，近年来也在实践中不断地完善充实。就诊断而言，前期的诊断主要依靠影像技术。诊断的金标准是活检病理，而影像检查可以辅助对患者进行准确的疾病分期。我们知道，不同的分期对应不同的治疗方式。医生通常对早期胃癌患者进行根治性手术，如果患者诊断为局部晚期，则采取手术和围手术期化疗相结合的方式。对于晚期转移性胃癌患者，我们多采取药物治疗。综上所述，胃癌的治疗需要多个学科的相互协作，这也体现了胃癌MDT治疗模式的重要性。
牛兆建教授：我院的胃癌多学科会诊近几年开展地如火如荼，在学科带头人的带领下，临床医生对胃癌的规范化与个体化治疗把握非常准确。目前我院三个院区的胃癌手术例数在1300例/年左右，其中大部分患者均经过术前MDT讨论。在进展期胃癌方面，我们需要做术前新辅助治疗或转化治疗，这都需要常规的MDT讨论。我们会邀请各个科室对疾病进行准确分期，选择最适合的方法，这也是常规的诊疗模式。
陈静静教授：对于胃癌的影像诊断，最初是利用上消化道造影钡餐，后来还有CT、磁共振等检查手段。目前，钡餐造影是一种筛查手段，影像学最终确诊还是要依靠内镜检查。影像除了初期诊断外，还包括以下两方面：一是肿瘤的分期，即T分期与淋巴结转移及远处转移的评估；二是诊治以后对疗效预后的评估。在日常工作中，除了常规的MDT，我们也进行疑难病例的多学科讨论，便于临床医生与影像科医生进行有效的沟通。
何信佳教授：放疗在胃癌治疗中的地位可以从以下几方面阐述：首先，对于胃癌手术患者，如果D1根治术的病理报告是T3、T4淋巴结阳性，则根据目前已经明确的循证医学证据，术后放疗可以提高总生存，降低复发率。对于D2根治术的患者，术后放疗作用还没有统一证据。目前看来，我们倾向于对淋巴结阳性的肠型患者进行术后放疗，可以提高生存率。对于局部进展期胃癌患者，新辅助放化疗相比于新辅助化疗，特别是近段胃癌，如贲门食管下段的胃癌，可以明显降期，提高术后病理缓解率，延长总生存。对于不可手术的晚期胃癌患者，如果患者出现出血、便血以及腹痛、骨转移及其它转移造成压迫症状，可以通过放疗减轻疼痛，延长生存。
郝风云教授：MDT的兴起对患者和病理科医生都是福音，使得病理医生走向台前。病理科医生需要了解足够多临床信息才能综合诊断。 MDT能够让临床治疗、预后的预判，通过病理变得更准确。就胃癌的病理来讲，HER2检测多年前已较为成熟，但检出率非常低。原因在于以下几方面：第一，就取材方面，病理科医生希望消化内镜医生尽可能多的取材，达到规范的取材块数，但有时由于种种原因，可能并不能达到这一要求；同时病理科也和消化内镜医生沟通，尽量避开坏死组织取材，因为坏死组织会影响HER2的检测。同时，病理科也通过MDT模式积极与外科医生交流，尽量及时固定，规范取材，达到最好的检测效果，为后续治疗提供更好的依据。
江月萍教授：胃癌的确诊主要依赖于胃镜检查，除了依靠普通胃镜外，还有很多方法如染色内镜、放大内镜以及超声胃镜，这样可以对胃癌的病变进行T分期。除了诊断，在治疗方面消化内科也取得很大的进展。我们培养了很多的年轻人走出国门学习，譬如内镜诊断和治疗比较先进的日本。近几年，我们医院消化内镜中心的早癌诊断有了很大进步，在国内有很强的影响力。
内镜下的胃癌的筛查，包括其它诊断都要保证质量，速度不能太快，这是为了防止漏掉早癌。我们有个口号是：“对于发现一例早癌，挽救一个家庭”。发现早癌后在内镜下就可以对患者进行治疗，主要是ESD（内镜下的粘膜剥离术）的治疗，对患者创伤小，住院天数短，患者并发症也比较少，因此受益较多。对于中晚期胃癌，活检也取得了非常好的病理结果。目前，内镜是胃癌确诊最重要的手段，是疑似胃癌患者的首选检查。对于部分有家族史的患者，建议进行胃镜筛查，45岁以上进行普查。希望大众对胃镜不要有惧怕心理。作为内镜的消化科医生，我建议患者尽早选择胃镜检查。
提高检出率，未来使患者获益更多
江月萍教授：筛查出HER2阳性的患者，这一检查结果对其将来的治疗大有裨益。对于胃癌可疑病灶内镜下一般取4-6块组织。如果进行靶向治疗，最好能追加HER2检测。在取得标本时，最好大于5块组织，这样阳性率可能与手术的符合率一致。取材的位置最好选择近端，效果比较好。同时标本尽量取得大一些，这样可能会提高阳性检出率。
吕静教授：晚期胃癌患者在治疗前一定要明确HER2基因状态，以指导靶向药物赫赛汀的应用。对于临床医生来讲，需要注意的是在最初HER2检测并给予初始治疗以后，病情进展后转移灶的HER2状态是有可能发生改变的。比如一线治疗时，原发灶HER2阴性者转移灶复检还存在一定的阳性率；相反，HER2阳性患者在一线治疗进展以后也可能出现转阴的情况。从内科角度来讲，明确患者病情进展以后，尽可能再次活检或者血液学标本检测HER2的基因状态仍有一定的价值。
牛兆建教授：外科医生在工作中要注意标本的处理，尽快固定，这样对病理科进行HER2检测能有更好的帮助。
郝风云教授：在标本的处理过程中，质控非常关键。首先需要临床医生的配合，及时的固定，才能保证组织抗原抗体不丢失。病理科接收标本后，仔细核对信息，经过多个步骤制作成蜡块，送到免疫组化室用于HER2的检测，每一个步骤严格的把控，另一方面对每一例HER2检测都要有阳性及阴性对照，确保每例检测不出现假阴性假阳性，我们病理科在质控方面表现良好，在山东省达到了很高的水平。
何信佳教授：传统胃癌的化疗药物，中位生存不到一年。发现了HER2靶标后，临床试验无论是双药还是三药联合HER2治疗，总生存可达13 -20个月不等，明显延长生存，因此对检测出HER2阳性的患者尤为重要，目前，国外的研究HER2阳性检出率在10%到20%左右，但国内真实世界的检出率还不到10%，这就需要各科室的通力合作，包括消化内科多取标本，外科尽快固定、及时送检，病理科规范检测等，这样才能把更多的HER2阳性患者筛选出来，让更多患者受益。这也是HER2检测的重要意义。
流程规范化，进一步助力MDT在胃癌患者中的应用
吕静教授：无论是国内还是国外指南，对于HER2阳性晚期胃癌患者的一线治疗，首推两药联合化疗加上赫赛汀靶向治疗。TOGA研究证实，对于HER2强阳性的患者，总生存（OS）能够达到16个月。该研究也是第一个证实晚期转移性胃癌生存超过一年的临床研究，给胃癌患者带来了曙光。该研究使用的化疗方案是卡培他滨或氟尿嘧啶联合顺铂。在这两类药物中，铂类目前还有其他的应用药物——奥沙利铂，而氟尿嘧啶类还有一种药物是替吉奥。对于这两类药物不同排列组合的化疗方案联合赫赛汀治疗，国内和国际都进行了一些探索性研究，包括国内的EVIDENCE研究。希望在临床工作中能有更多的化疗方案和赫赛汀联合能给患者带来生存获益。
研究发现，即使是其他铂类加氟尿嘧啶类药物，比如奥沙利铂加替吉奥联合赫赛汀也是有生存获益的。在晚期胃癌的治疗中还有其它的化疗药物，最常用的是紫杉类药物。中山大学肿瘤医院在这方面进行了一些尝试：多西紫杉醇联合卡培他滨联合赫赛汀治疗也有生存获益，PFS达到8个月以上，OS可达20个月以上。目前我们在实际的临床工作中，各种化疗方案都可以与赫赛汀联合用于HER2阳性的晚期转移性胃癌的治疗。
牛兆建教授：从外科角度来讲，我们希望在围手术期治疗中更加关注HER2阳性患者的HER2的状态，这对于患者的新辅助治疗或者转化治疗更有意义。
江月萍教授：内镜室的很多患者是无法接受手术的晚期患者。一线靶向治疗对HER2阳性患者会有所助益，也是一个很好的治疗手段。
何信佳教授：在胃癌进展以后，患者都要检测HER2的表达状态。如果HER2表达为阳性，二线双药和三药的化疗方案加上赫赛汀进行治疗。目前尽管没有大型研究，但多个II期试验证明了这一方案的有效性。对于HER2阳性表达，新辅助化疗加赫赛汀能够提高术后的病理有效率。有研究证实新辅助化疗加赫赛汀，pCR率可达23%。
郝风云教授：病理科下一步的工作重点就是规范流程，严把质控，为临床提供最准确的HER2检测结果，服务好临床，也使患者从中获益更多。
陈静静教授：胃癌治疗后出现肝转移的几率相对较高，因此需要MDT多沟通，重视磁共振对于腹部转移性病变的诊断价值，磁共振对于检出这种微小的病变或早期的病变价值很高，需要引起足够的重视。
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