卵巢癌是常见恶性疾病，是导致女性因癌症死亡的第4大病因。因为缺少有效筛查方法和有特征性的早期症状，进展期卵巢癌很常见，5年生存率只有45%。晚期卵巢癌患者诊疗中需要大量姑息治疗以减轻症状负荷，并推进治疗进行。美国Davidson教授在JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE杂志上发文，介绍了卵巢癌众多姑息治疗中最重要的10件事以指导医师临床实践。
Tip 1：卵巢癌是一组异质性疾病
多数卵巢癌起源于上皮细胞，分为I型和II型，预后完全不同。I型包括低级别浆液性肿瘤、内膜样肿瘤透明细胞肿瘤和移行细胞肿瘤，多发生于年轻女性，诊断时分期较早，通常较为惰性，I型低级别浆液性癌的生存时间为90.8个月，是高级别浆液性卵巢癌（HGSOC）的2倍余。II型包括高级别浆液性肿瘤和子宫内膜样肿瘤，多发生于老年女性，诊断时多为晚期，5年生存率不足50%，伴BRCA1/2突变者易发生II型卵巢癌。
不同类型的卵巢癌对选择治疗非常关键。I型卵巢癌多为惰性，化疗并不是最恰当的治疗，手术和靶向激素受体或特异性突变靶点的治疗更合适。由于I型卵巢癌生存时间长，需要长期治疗，因此更需要长期姑息治疗以控制治疗相关症状。激素治疗低级别卵巢癌的副作用相对较少，多为轻度恶心呕吐、潮热和关节痛。
II型卵巢癌的主要治疗手段是手术和化疗，疾病复发时化疗多持续应用至疾病进展或出现不可接受毒性。手术治疗时需切除卵巢癌累及的组织和器官，如部分肠道切除、横膈膜剥离、脾切除或部分肝切除。II型卵巢癌诊断时分期多较晚，患者会更多获益于整体治疗的统筹安排。
Tip 2：紫杉醇联合铂剂化疗毒性可预测
含有卡铂和紫杉醇的双药化疗仍是HGSOC的一线基石治疗，医师要特别关注卡铂所致疲劳和骨髓抑制副作用，可能需要延期化疗或输血治疗；卡铂还可导致过敏反应，多在输注数分钟内发生；卡铂为高致吐性，需要预防性使用止吐药物。紫杉醇可致脱发，多发生于第二周期治疗；外周神经病影响生活质量、运动时需要减低剂量；骨痛和肌痛相对较少见。
Tip 3：化疗给药途径不同副反应不同
部分患者可经腹腔内化疗以增加腹腔内化疗药物浓度和接触时间，同时减少正常组织的化疗暴露。适合腹腔内化疗的患者因素包括手术时减瘤必需充分，一般状态良好，血清肌酐和白蛋白正常。腹腔内（IP）化疗需要在腹腔内置入IP港，可在卵巢癌手术时放置或单独手术放置。以往数据显示，IP化疗能改善总生存（OS），不过近期研究提示生存获益较为有限。
IP化疗的副作用与静脉化疗相似，不过更多患者出现3-4级疲劳和腹痛以及胃肠道、血液学、代谢和神经事件。IP化疗过程中及化疗后3-6周内，患者体力和功能评分下降，腹胀明显，神经毒性可持续达12个月。IP化疗毒性多不会随时间延长而改善，因此副作用会限制患者完成全疗程IP化疗。由于IP化疗的侵袭性，推荐接受IP化疗患者接受症状姑息治疗以更好的改善生活质量。
Tip 4：独特的靶向治疗副作用
目前FDA已批准多种靶向药物用于复发卵巢癌的治疗，因为HGSOC细胞毒性治疗已接近平台。越来越多患者可能接受贝伐珠单抗和PARP抑制剂治疗，因此医师应当知道相关药物的短期与长期副反应。贝伐珠单抗为抗血管生成单克隆抗体，靶向VEGF，可用于卵巢癌一线、维持与复发时的治疗。最常见3-4级毒性是高血压，发生率15%，通常较容易控制。少见但却可危及生命的副反应包括肠穿孔（3.2%）、出血（6.9%）、动脉（2.6%）和静脉（10.6%）血栓、瘘（＜1%）、伤口愈合不良（15%）和后部可逆性脑病综合征（＜0.5%）。
目前共有3种PARP抑制剂用于BRCA1/2突变HGSOC，包括奥拉帕利、鲁卡帕尼和尼拉帕尼，3种药物虽然作用机制相同，但副作用并不相同。3–4级贫血是奥拉帕利和鲁卡帕尼最常见副反应，发生率分别为18%和25%，血小板减少主要发生于尼拉帕尼，发生率29%。其它3-4级毒性包括腹痛（奥拉帕利8%）、疲劳（鲁卡帕尼11%）、和中性粒细胞减少（尼拉帕尼20%）。因为PARP抑制剂临床应用时间尚短，长期副作用尚不明确。
Tip 5：侵袭性手术减低肿瘤负荷可带来生存获益
卵巢癌细胞减灭术后的残留肿瘤负荷是唯一可影响临床结果的可变因素，良好的减灭术时残留疾病应≤1cm，完全减灭术则应无肉眼可见残留疾病。切除所有肉眼可见疾病可延长生存，是细胞减灭术的目标，然而也会带来一系列并发症，甚至影响化疗进行。例如，良好的减灭术可能需要部分切除腹部受累器官，如肠道、脾和肝，导致相应的不良结果。营养状态不佳、近期血栓病史或手术效果欠佳患者可能会获益于新辅助化疗（NACT），然后再尝试细胞减灭手术。
研究显示，接受过专科训练的妇瘤科医师完全细胞减灭术的执行率高于普通妇科医师和外科医师，患者因此会有更好的预后以及OS改善。因此在接诊术后卵巢癌患者时，应仔细阅读手术记录以明确手术是否为良好的细胞减灭术。
Tip 6：术前还是术后化疗
是先进行新辅助化疗还是先进行手术治疗并不是简单的决定，患者与医师的讨论是决定最佳治疗的组成部分。以往进展期卵巢癌的主流治疗方式是手术后进行化疗，但近期研究证实，NACT对PFS（无进展生存）和OS的影响不逊于手术。SGO和ASCO推荐围手术期风险高的患者或较低可能获得良好细胞减灭术的患者应接受NACT治疗。围手术期并发症和死亡的风险因素包括老龄、多种慢性疾病、营养状态差、一般状态差、新诊断的静脉血栓。此类患者应先行NACT，再行细胞减灭术，可以降低死亡率和并发症，并缩短住院时间。
Tip 7：铂剂是否敏感决定治疗与预后
HGSOC患者的标准化疗方案为铂剂联合紫杉类的双药治疗，对铂剂治疗的初始反应分为三类：铂敏感、铂耐药和铂难治。复发疾病的治疗选择需依据含铂化疗完成时间至复发时间的间隔，即依赖无铂治疗间隔（PFI）。铂敏感疾病，PFI≥6个月，铂耐药为完成含铂治疗后缓解时间＜6个月，铂剂治疗过程中出现疾病进展为铂难治性疾病。
研究显示，含铂化疗和复发之间的间隔时间与再次含铂治疗是否有效相关，多数患者最终会发展成为铂耐药，铂耐药后通常需接受单药非铂治疗。虽然卵巢癌治疗不断进展，但铂耐药疾病的预期OS不足1年。通常对复发性铂耐药卵巢癌而言，化疗只是一种姑息治疗手段，其最终目标是延迟疾病进展并改善生活质量。
Tip 8：随访
多数卵巢癌患者在完成化疗的1-2年内复发，NCCN和SGO推荐随访时主要采用症状评估和体格检查。大部分复发发生在盆腔，部分患者可表现为上腹部或腹部疾病症状，此时需要影像学检查，尚无充分证据支持常规CT、PET或MRI的随访检查。CA-125或其它肿瘤标志物如HE4亦可采用，疾病诊断时CA-125即有升高的病例中，随访CA-125最有帮助。尚无任何证据支持频繁影像学和肿瘤标志物筛查可改善患者生存。当症状或体征怀疑复发时，可行盆腹胸腔CT和/或CA-125检查。
Tip 9: 复发后是否还需要手术
卵巢癌复发后是否进行第二次细胞减灭术仍有争议。根据回顾性研究，只有部分患者适合复发时再手术治疗，此类患者包括铂敏感疾病（尤其无病间隔＞12个月）、有限的复发部位、无腹水和广泛播散、一般状态良好。与初始手术相似，再次手术前也需进行术前评估，只有手术可能获得无肉眼残留病变时才适合再次手术。多项研究证实不理想的再次细胞减灭手术获益有限，因此推荐不能获得良好细胞减灭手术的患者应行姑息性化疗。
Tip 10：恶性肠梗阻时姑息手术的作用
卵巢癌患者发生恶性肠梗阻的概率高于其它恶性疾病，尤其在复发时，肠梗阻多为卵巢癌的终末病程事件。治疗应以姑息性治疗为主，主要解决恶心呕吐、腹痛等症状。部分患者可行姑息性手术切除肿瘤或造口来缓解梗阻，然而手术死亡率和并发症发生率高，且获益时间短，OS改善有限。姑息性手术禁忌症包括：弥漫性多节段梗阻；大量腹水；累及胃、12指肠或近端回肠。其它不利于手术的因素包括疾病快速进展、化疗耐药和明显的低白蛋白血症。无论是否行姑息性解除肠梗阻手术，均需要仔细评估患者状态、治疗目标以及总的预后，然后再做出正确的治疗决定。
结语
卵巢癌是致死性较高的妇科恶性疾病，自诊断到死亡始终伴随着大量症状负荷，不同病理类型卵巢癌的症状负荷和治疗毒性亦完全不同。II型卵巢癌、铂剂耐药卵巢癌和接受IP化疗的卵巢癌症状负荷最大，从常规姑息治疗中获益最多，需要多学科合作才能更好的处理症状负荷。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29319389
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