点评：许天文
内科学（消化道肿瘤）硕士研究生 福建医科大学附属第二医院肿瘤内科医师
背景
背有研究表明，癌症患者的不复苏（DNR）指令存在种族差异。既往研究表明，癌症患者的DNR指令存在种族差异。我们在一个黑人患者比例高的城市安全网医院中，对胰腺癌患者的DNR指令进行了种族差异的研究。
回顾性分析1999年1月-2016年9月达拉斯的帕克兰健康医疗系统中的胰腺癌患者记录。从前瞻性维持的登记册中确定癌症病例和接受姑息治疗的情况，并概括人口统计学、癌症特征、DNR指令。采用SPSS 24.0统计软件包进行统计分析。
结果：研究共纳入455例胰腺癌患者；平均年龄61岁， 227例是（50%)女性，228例(50%) 是白人，202例(44%)是黑人，277例(61%)接受姑息治疗，29例(6.4%)至少入住ICU一次。白人和黑人患者在姑息治疗的咨询没有统计学意义上的差异。140例(30.8%)接受不复苏指令的患者在60天内死亡。DNR状态与癌症阶段、入住ICU和接受姑息治疗咨询有显著联系(p＜0.001)。白人和黑人患者的DNR率无显著性差异，29.7% (68/229)为白人患者，32.2% (65/202)为黑人患者(p=0.71)。此外， 年龄、性别、癌症部位或组织学与DNR指令无关。
在这个单一的机构研究的胰腺癌患者DNR指令没有种族差异。这可以用高姑息转诊率(61%)和提高护理的安全网系统来解释。需要更多的研究来了解 DNR 指令使用的决定因素。基于系统的变化，如姑息治疗早期一体化和提高医疗卫生服务可以降低少数癌症患者DNR状态的种族差异。
专家点评
福建医科大学附属第二医院肿瘤科主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士，科室行政主任。美国临床肿瘤学会（ASCO）和中国临床肿瘤学会（CSCO）会员；中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗和人文关怀分会常委；福建省抗癌协会第二届癌症康复与姑息治疗专业委员会常务委员；福建省医学会医学伦理学分会第一届常务委员。第一届肿瘤内科专业委员会委员。泉州市医学会肠外肠内营养分会副主任委员 。泉州市化疗质控中心副主任。
DNR顾名思义是对病人不作复苏，当心跳停止时患者不进行胸外按压和人工呼吸等心肺复苏治疗。1974年，美国医学会成为第一个建议把“DNR”的决定“明白记载在病历上”的专业团体；他们认为,对预期会死亡的终末期病人，不必施予心肺复苏，这对于临终的患者也是一种尊重，更是减少不必要的医疗资源浪费。随着时间的推移，越来越多的医生、患者及社会成员接受DNR。上述研究对455例1999年1月-2016年月达拉斯的帕克兰健康医疗系统中的不同种族胰腺癌患者进行姑息治疗咨询和DNR指令的研究，结果发现，白人和黑人患者在姑息治疗的咨询及DNR率没有存在种族差异。此研究进一步说明DNR指令及姑息理念，已经超越种族差异，无论是白人或者黑人均能接受DNR指令及姑息治疗，让患者按照自己的意愿走完人生最后一程。
Wen 等[i]分析了台湾一所教学性医院中因恶性肿瘤死亡的829 例患者的病案，其中由患者本人签署“病危不复苏要求”的比例为22.6%，此DNR率比例较低。而笔者针对自己科室的DNR近期也做了一个调查，近1年来本科室（肿瘤内科）由患者本人或者患者家属签署“病危不复苏要求”的比例高达91.3%。比例如此高，这是由于科室对姑息治疗理念、临终关怀及DNR的深入理解，同时通过媒体报道、《肿瘤患者之友》出版、TED演讲模式等多种方式对民众进行DNR宣教；其次所在医院医务部的行政干预和支持也是十分重要的。对于肿瘤终末期患者，与患者及家属充分沟通DNR指令及临终关怀，力争做到与患者家属及患者本人（一般先征得重要家属的一致同意）开放地讨论死亡的问题，坦率地征求患者对临终或濒死阶段的治疗和抢救措施的意见，在患者心、脑、肺等重要器官功能衰竭或心跳呼吸骤停发生前是否进行心肺复苏、气管插管或气管切开等措施进行交代和选择，使他们正确表达的意愿和感受，完成自己未了的心愿。现代姑息治疗的奠基人桑德斯博士说过一句话：你重要因为你是你，你重要即使是在生命的最后一刻。DRN这是这种理念和精神的体现，在有限的生命里尽量去帮助患者减轻痛苦、提高生活质量，而在生命最后一刻进行温馨的陪伴而非无谓的抢救同样重要。笔者个人近年来通过到英国（死亡质量全球排名第一）、台湾地区（死亡质量全亚洲排名第一）等进行访学，在泉州地区推行“从我做起，心存善念，活得简单，走得坦然”的生活理念，这为DRN指令的推广奠定了民众基础。
附摘要原文：
ABS：10027
Impact of palliative care consults on racial disparity in do-not resuscitation
(DNR) orders at an urban safety net hospital.
Background: Previous studies have suggested that racial disparities exist for DNR orders in cancer patients. We examined racial differences in DNR orders for pancreatic cancer patients in an urban setting safety net hospital with a high proportion of black patient population.
Methods: Retrospective analysis was conducted of pancreatic cancer patient records seen at the Parkland Health and Hospital System, Dallas between 1/1999 - 9/2016. Cancer cases and receipt of palliative care were identified from prospectively maintained registries. Demographics, cancer characteristics, DNR order, were abstracted. All statistical analysis was done using IBM SPSS version 24.
Results: A total of 455 pancreatic cancer patients were included; mean age was 61 years, 227 (50%) were female, 228 (50%) were white and 202 (44%) were black, 277 (61%) received a palliative care, and 29 (6.4%) had at least one ICU admission. There was no statistically significant difference in palliative care consults between whites and black patients. Do-Not-Resuscitate (DNR) order was placed for 140 (30.8%) patients within 60 days of death. DNR status was significantly associated with cancer stage, admission to the ICU and receiving a palliative care consult (p ＜ 0.001). There was no difference in the rate of DNR order between white and black patients, 29.7% (68/229) white patients and 32.2% (65/202) black patients (p = 0.71). Additionally, age, sex, cancer site or histology were not associated with DNR order.
Conclusions: In this single institution study of pancreatic cancer patients there was no racial disparity in DNR orders. This can be explained by a high rate of palliative referrals (61%) and a safety net system which improves access to care. Additional studies are needed to understand determinants of DNR order use. Systems based changes, such as early integration of palliative care and increased access to health services can reduce racial disparities in DNR status of minority cancer patients
[i] Wen KY, Lin YC，Cheng JF，et al．Insights into Chinese perspectives on do－not－resuscitate (DNＲ)orders from an examination of DNＲ order form completeness for cancer patients［J］.Support Care Cancer，2013,21( 9): 2593－2598．
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