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《肺部小结节定位及肺段切除术前规划》——福建医科大学附属协和医院徐国兵博士陈椿教授

2018年05月15日

来源：ThoracicSurgeryOnline胸科在线

陈椿

教授

福建医科大学附属协和医院副院长
胸外科主任
台盟第十届中央委员会委员
台盟福建省委副主委
福建省政协常委；福建省政协台港澳侨与外事委员会副主任；福建省保健委委员；福建医学会胸外科分会首任主任委员；福建省海峡肿瘤防治交流协会会长；福建省输血协会副理事长。
兼任：国际肺癌研究学会会员；中国医师协会胸外科医师分会常委；中国医师协会胸外科微创专业委员会常委；中国医疗保健促进委员会胸外科分会食管微创与三野清扫学组组长；中国抗癌协会肺癌专业委员会常委；中国抗癌协会食管癌专业委员会常委；中国胸腺瘤联盟成员；中国胸外科肺癌联盟成员；大中华胸腔镜外科学会委员；海峡两岸医药交流协会胸外科分会副主任委员；中国抗癌协会肺癌专业委员会福建省分会副主任委员；中国抗癌协会食管癌专业委员会福建省分会副主任委员；医学参考报常务编委；胸外科年鉴ATS中文版编委；中国肺癌杂志编委；中华胸外科杂志编委；中华胸心血管外科杂志特约审稿专家；福建医科大学学报审稿专家。

徐国兵

教授

福建医科大学附属协和医院胸外科
主治医师
首届海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专业委员会青委会常委
擅长肺、食管及纵隔良恶性疾病的诊断与微创治疗；多次参加国家级手术视频大赛获奖；
参与国家级横向研究课题3项
发表SCI及CSCD核心期刊数篇
获得国家实用新型专利1项

随着近年来影像检测技术的进步，特别是高分辨率CT的普及，肺部小结节的检出率逐年升高。如何对于肺部小结节进行精准定位则是每个胸外科医生面临的挑战之一。其中磨玻璃样结节定位难度最大，它密度低，触觉不灵敏。

肺部结节根据深浅分类：1.表浅结节（深度 <1-2cm）；2.较深结节（深度 >1-2cm）；3深部结节(临近肺门)。表浅结节：定位相对较易触及，有时肉眼可见。较深结节：定位困难，楔形切除操作困难，可采用三维重建定位，规划肺段切除。深部结节：无须定位(类肺叶切除：固有段/舌段/基底段或肺叶切除)。

表浅结节定位常用方法

表浅结节定位常用方法：1.相对定位法：一点、三面、五线法（一点：瘤体距离肺表面的距离；2.三面:肺尖平面，背段尖平面和下肺静脉平面；五线:腋前线、腋中线、腋后线、锁骨中线、肩胛下角线）；2.术前放置弹簧圈/Hookwire定位法/注射美兰；3.钟表法。

表浅结节定位改良相对定位法

改良相对定位法：多点定位，缩小触摸范围，降低定位难度。大多数外科医生以触摸定位为准(切除机会只有一次，再次触摸定位极其困难)。术前通过影像学检查明确肺部病灶在矢状面、冠状面、水平面距离各解剖标志的长度。术中肺萎陷程度不同，病灶距离各个解剖标志的长度都会发生变化，但各个长度的比值基本相对不变。利用这个特点，再结合一点、三面、五线法的方法，可以在术中对肺结节进行定位，比原来的方法触摸范围更小，定位更加快速。

较深结节定位

肺部较深结节常规方法定位困难，楔形切除困难。因此采用三维重建定位，基于肺部薄层CT的三维影像重建——采用IQQA-3D CHEST软件肺段切除术前规划。

肺段切除术术前规划：

肺段切除术是一种难度较大的手术方式。对于肺部较深结节，肺段切除是一种可靠术式，可以保证结节完整切除。受段门解剖结构的影响，不同的肺段手术流程不尽相同，不同肺段的段门三大结构——动脉、静脉、气管的处理顺利不同。特别是解剖结构存在变异时，肺段手术难度明显增加。因此，肺段手术术前规划具有重要意义。

肺段术前规划，需要完善一些重要的术前检查，如：纤维支气管镜检查，肺部薄层CT扫描，以及肺段结构三维重建软件。

肺段切除术术前规划流程

肺部薄层增强CT扫描（revolution CT），层厚0.625mm（至多1mm层厚）；
数据导入IQQA-3D影像解读分析系统；
定位结节所在位置（肺段或亚肺段）；
重建肺段三大结构即支气管、动脉、静脉的三维图像；
模拟靶肺段切除范围（依据重建结果明确病例解剖特点：是否与标准解剖一致，存在变异的具体情况；分析需要切除的靶段支气管、靶段动脉、靶段内静脉以及需要保留的靶段间静脉，根据模拟切除范围判断病灶与切缘的距离是否足够，）；
根据病例的具体解剖特点制定手术计划，制定段支气管、动脉、静脉的处理顺序。

三维重建阅读

肺段动脉与肺段支气管相伴行，两个结构缺一不可，若有一个结构缺如，应当进一步确认重建结果是否有误。

三维重建优势