本篇为龙哥查房系列第32个病例
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-12-13 星期三15:00
参加科室与专家：
肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林俊涛（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）、陈雪莲（医师）、全体研究生。
病例汇报人：广东省人民医院肺一科 陈雪莲医生 王震医生
患者病史
1. 94岁，男性，PS=1分，吸烟者，已戒烟34年。
2. 反复胸痛1年，确诊肺癌半月。
3. 个人史：老年性痴呆、COPD、冠心病、高血压病、慢性肾功能不全II期、骨质疏松病史。
诊断：左上肺鳞癌cT2aN0M1c(右肺、胸椎?)IVB期
诊疗经过：
1. 2016-9-29我院行肺CT示双肺上叶占位，左侧14mm×12mm、右侧18mm×19mm，T4压缩并密度增高，考虑转移性骨质破坏可能性大。患者家属不同意进一步诊治，要求观察处理。
2. 2017-8-29复查CT示左肺上叶及右肺上叶肿块，分别30mm×28mm、24mm×21mm，较前增大；多个胸椎硬化改变，考虑转移瘤可能。
3. 2017-11-29左上肺肿物穿刺病理中分化鳞癌，合并肉芽肿性炎；EGFR、ALK、ROS1-。
4. 2017-12-8右上肺肿物穿刺病理鳞状细胞癌，PD-L1、基因检测及NGS结果未出。
患者目前情况：PS=1分，稍有胸痛，认知功能轻度障碍，生活部分自理，精神、食纳、睡眠欠佳。
血生化指标：尿素氮:22.00mmol/L↑, 肌酐:286.90 umol/L↑；CYFRA21-1:9.61ng/ml↑, NSE:28.02ng/ml↑;CEA : 20.32ng/ml↑。
影像学资料
病史小结：
1. 94岁，男性，吸烟者，已戒34年。
2. 诊断：左上肺鳞癌cT2aN0M1c(右肺、胸椎？)IVB期。
3. 个人史：老年性痴呆、COPD、冠心病、高血压病、慢性肾功能不全II期、骨质疏松病史。
4. 2016-9-29、2017-8-29两次CT提示双上肺结节逐渐增大。2017-11-29、 2017-12-8分别行左、右上肺肿物穿刺病理为鳞癌；左上肺组织：EGFR、ALK、ROS1均野生型。
5.一般情况： PS=1分，稍有胸痛，认知功能轻度障碍，生活部分自理，精神、食 纳、睡眠可。血生化指标：尿素氮:22.00mmol/L↑, 肌酐 :286.90 umol/L↑。
讨论要点
下一步治疗方案：
* – 局部治疗？
* – 免疫治疗？
* – 观察？
* – 组内意见：局部放疗
病例讨论
肺内科陈雪莲医生：我们组内初步讨论意见是局部放疗，放疗科医生会诊的意见是：目前该患者没有很明显的局部症状，另外患者高龄，因此不建议患者进行局部放疗，建议进行全身治疗。那么对于该患者应该选择局部放疗还是全身治疗呢？临床上遇到此类高龄患者应该如何治疗？这里我查阅了一部分文献供大家参考。NSCLC NCCN 指南建议针对IVB期患者可以选择局部治疗，然后全身治疗，如果转移病灶比较局限，可以选择局部治疗。如果是鳞癌，一线选择是全身化疗。但是该患者因为肾功能不全，年纪大，化疗的耐受性比较差，所以我们不建议化疗。而对于这种晚期转移性的非小细胞肺癌指南推荐放疗可以作为局部姑息治疗，预防症状的出现，对于孤立性的或者局灶性的病灶也是可以延长患者生存期的。因此根据指南我们建议该患者进行局部放疗-SABR，可能会延长患者的生存期。一项针对老年晚期NSCLC患者的三期随机对照研究显示：每周泰索帝联合卡铂治疗相比于吉西他滨或长春瑞滨单药可以提高患者的生存，但是对于老年患者的全身治疗需要非常谨慎。另外在2014年欧洲癌症研究与治疗组织、国际老年肿瘤学会制定了非小细胞肺癌老年患者管理共识，推荐对于晚期转移性肺癌患者可以进行单药化疗，但是针对80岁以上患者的数据是非常有限。对于EGFR突变的老年患者，靶向治疗是可以推荐为一线治疗。对于没有驱动基因的高龄患者，目前相关的数据很少。
肺内科陈华军医生：我认为针对该患者首先应该讨论是治疗还是观察？如果同意治疗再讨论采取什么治疗方式？
放疗科谢松喜医生：我目前不同意患者进行局部放疗有几个原因，首先你们对患者PS评分评为1分，我了解到患者目前患者生活自理差，目前的状况应该超过1分；其次患者腰椎转移可疑的诊断，追问病史患者1年前出现腰痛，口服西乐葆可以缓解，现腰痛较前加重，口服西乐葆不能缓解，因此可以诊断为腰椎转移，患者目前是IV期肺癌骨转移，而且CT考虑为多发转移。目前NCCN指南针对寡转移治疗比较积极，SBRT也被推荐作为姑息性放疗，但是参考研究大部分是回顾性分析，一篇发表在lancet oncology上的II期随机对照研究，总共纳入49例患者，入组患者至少经过一线化疗4个疗程后口服靶向药物治疗3个月稳定获益的患者随机分为局部干预和不干预。而针对目前这例初治患者，进行SBRT不一定获益。另外SBRT治疗可以针对一些症状比如气道堵塞、咯血、局部疼痛，如果该患者腰椎为单一小病灶是可以进行放疗止痛。该患者没有相关肺部症状，而且患者肺部病灶进展相对较慢，如果进行放疗可能延长PFS，OS并不一定延长，另外患者高龄双肺放疗后可能出现放射性肺炎等并发症，因此目前从循证学证据考虑不建议局部放疗。
放疗科李伟雄医生：我同意谢医生的观点，SBRT现在主要用于I期或II期不能手术或老年肺癌患者，T3、T4期患者很少做SBRT，而该患者已经是IV期骨转移可能累及多个椎体，双侧肺部病灶，高龄患者放疗剂量减低，综合评价患者获益不大，因此不建议放疗。
肺内科周清医生：陈雪莲医生搜集了一些老年患者的相关治疗文献供我们参考，但是具体到这例患者有哪些因素影响对他的治疗决定？不仅仅是高龄问题，更重要的是较多合并症，一些器官的功能以及PS评分。为什么有关老年患者的治疗研究有时候得出阳性结果，有时候得出阴性结果呢，因为老年人本身是一个异质性较大的群体，年龄与身体状况之间的差异性也很大。而该患者的特点是超高龄，94岁，慢性肾功能不全。作为内科医生我们在决定是否要对患者进行化疗、靶向治疗、免疫治疗之前，需要评价患者的肝肾功能。该患者的肌酐是286.90 umol/L，因为没有汇报患者的身高体重，初步估算患者肾功能损害至少是II度，甚至可能是III度。假如患者在没有接受任何治疗之前肾功能损害已经是II度、III度，即便给予患者毒性特别低的全身治疗也是需要慎重考虑的，甚至是不推荐的，因为即使毒性特别低的全身治疗对肾功能特别差的患者来说都可能会产生明显的药物蓄积毒性。因此，对该患者我不推荐全身治疗。
肺内科吴一龙医生：对该患者治疗与否大家可以现场举手表决，从表决的结果来看赞成不治疗多于治疗，这个表决结果是大家站在第三方的角度考虑的，那么患者及患者家属是什么意愿呢？
肺内科杨衿记医生：患者患有老年痴呆无法自己做出决定，但患者家属要求治疗，患者自我活动能力确实是较差，但是相对于94岁高龄而言还是可以。
肺内科吴一龙医生：对于超高龄肿瘤患者的治疗，非常重要的治疗价值在于患者及家属的意愿。陈雪莲医生查阅的类似文献中一般只会提及75岁、80岁以上患者的治疗建议，一般是不会介绍90岁以上的肿瘤患者应该如何治疗的。针对该高龄患者的治疗我们需要权衡利弊，目前在坐的大部分医生建议不治疗，少部分医生建议治疗，而患者又患有老年痴呆不能自己作出决定，但患者家属还是有比较强烈的治疗意愿，在这样的情况下，我们要把是否治疗的利弊关系详细的告知患者家属，让患者家属充分了解后再做出决定，这是我们在医患沟通中必须要做的。另外我们再来考虑针对该患者可以选择的治疗方法，全身治疗？局部治疗？全身治疗有化疗、靶向、免疫治疗等，而该患者基因突变野生型，毒性较低的靶向治疗不能用，毒性较高的化疗，这肯定对患者是不适用的，患者94岁，免疫治疗动员T细胞也不太现实，因此全身治疗不太可能。那局部治疗呢？手术不允许，就只剩下放疗，而在坐的四位放疗科医生中，有两位同意做，两位不同意做，在这种情况下，我们是否可以选择相对折中的办法，假如只对单侧肺进行放疗呢？
放疗科潘燚医生：是否可以考虑先进行左肺放疗，因为左肺病灶进展快些，右肺病灶相对进展慢。
放疗科李伟雄医生：我觉得首先需要考虑患者是否有骨转移，如果不是骨转移可以考虑进行单侧肺放疗。
肺内科杨衿记医生：从患者的影像学检查提示骨质破坏、症状有腰疼加重，应该是骨转移。
放疗科李伟雄医生：虽然单侧肺放疗史可以做的，我们之前也对一位99岁的超高龄肺癌患者进行了局部放疗。但是如果该患者确定是骨转移，目前又没有肺部病灶相关症状，我觉得进行肺部放疗是没有多大意义的。
肺内科吴一龙医生：我也知道放疗科曾经对一位99岁的患者成功进行单侧肺部放疗，如果单侧肺部放疗技术可行，那么我们再可以进一步讨论对该患者进行单侧肺部放疗是否有价值，我们需要预估患者从目前开始多久可能会出现肺部相关症状，可能1年时间左右就会出现肺部相关症状，患者左肺病灶进展相对快，是否左侧会先引起相应症状呢？还是说是右侧？这些情况都需要跟患者女儿讲解清楚。对该患者的治疗我们当初是寄希望于是否可进行靶向治疗，但结果不行。如果我们预计左侧病灶可能较早引起相应肺部症状，那我们提前对患者进行局部干预不是不可行的。如果我们预计患者很长时间都不会出现肺部症状，那我们就会告知患者家属目前的治疗对延长患者生命没有作用，最多是延迟出现相应的症状，我们各科室几十位医生其中有2/3建议不做，少数建议做的医生也只是认为进行局部放疗技术上没有问题，同时也需告知患者家属如果进行局部放疗可能会出现相应放疗并发症而出现一些肺部症状。
肺内科王震医生：当初因为右肺病灶位置相对好穿刺，结果显示合并肉芽肿，第二次穿刺选择的左肺病灶，结果显示鳞癌。患者左肺病灶较大3cm，风险还是很大的，右侧合并肉芽肿，进展可能会相对较慢。
肺内科吴一龙医生：我个人觉得按目前病情发展左肺病灶会进展很快，如果家属治疗意愿特别强烈，可以建议对左侧病灶进行SBRT，可以快速做几次控制病灶进展。
肺内科徐崇锐医生：如果不做放疗，介入是否可行？
介入科陈晓明医生：介入穿刺可能引起出血、气胸等风险，会影响患者生活质量。我们在选择任何治疗时都应该考虑到尽量不给患者带来额外的创伤和毒副反应。如果顺利穿刺肯定比放疗对患者伤害小，但是穿刺过程中也可能对患者产生一些创伤。另外一个就是在非标准治疗中我们是否可以考虑肿瘤血管栓塞治疗？我在日本观摩了一个教授演示过，他们在DSA室配置有CT机，从股动脉穿刺插入导管后注射造影剂，然后立即行CT检查，只有清楚显示肿瘤病灶后才进行治疗，否则是不做治疗的。这种股动脉的穿刺对患者来说一般损伤较小，该患者应该能承受，术后恢复也很快。但是这种肿瘤血管栓塞治疗需要满足2个条件：一是要找到确定的肿瘤专供血管，二是导管要插的比较深，只有导管插入显示只跟肿瘤相关的血管才能进行栓塞，因为造影会显示多根血管，他们之间可以共干，我们只能通过超选择出肿瘤的供应血管才能进行栓塞。
肺内科吴一龙医生：介入可能对患者不大适用，介入科陈晓明主任说的肿瘤血管栓塞技术是比较好，但该患者94岁，肾功能不全，血管栓塞需要给较多造影剂，对患者会有影响。经过讨论现在大家决定是，整体来说不建议治疗，如果患者家属治疗意愿强烈，我们可以告知家属现在放疗技术可以先进行单侧肺放疗延缓肿瘤肺部症状，放疗的副反应也需要详细告知，另外如果不做，可能很快出现肺部相关症状。
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