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【龙哥查房-病例28】执行与反馈：小三阳患者化疗后出现4度肝损害，肝功能恢复后能否继续接受化疗？

2018年03月30日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第28个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-12-20 星期三15:00

参加科室与专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院放疗科谭佩欣医师

患者病史

1.   男性，72岁，PS评分1分，重度吸烟者。
2.   2017-9-22行肺穿刺活检，病理为小细胞肺癌，诊断为右上肺小细胞肺癌 cT4invN2M0 IIIB期(8th TNM分期)；慢性病毒性肝炎乙型，活动期（乙肝两对半检测：乙肝表面抗原+，乙肝e抗体+，乙肝核心抗体+）。分别于2017-09-23和2017-10-15接受2个周期EP化疗，疗效评价PR（肿瘤缩小33%），出现I度血液学毒性，4度转氨酶升高（最高>1000U/L ），3度胆红素升高。
3.   治疗前后影像学变化：

图片 1.png

4. 治疗过程中肝功能变化：

5. 2周期EP化疗后，患者出现肝功能明显异常，请感染内科会诊。会诊意见考虑为：①HBV重新激活？慢性乙肝；②药物性肝损害。建议进一步检查腹部B超，查甲乙丙丁戊肝炎抗体，HBVDNA检测，甲胎蛋白。目前可给予抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mg，qn），护肝治疗等。 2017-11-15进行HBV-DNA定量检测为105502IU/ml。2017-11-14开始抗病毒和护肝治疗，转氨酶下降。

第一次MDT讨论建议

转入感染科给予护肝治疗，同时等待放疗。

执行与反馈
1. 2017-11-23转至感染科继续护肝治疗，同时制定放疗计划。
2. 2017-12-5肝功能恢复至2度以下，开始放疗，IMRT 60Gy/30F，继续护肝治疗。
3. 目前已完成放疗10次，出现放射性食管炎1度。复查肝功能：ALT 32 U/L,AST 93 U/L，TBIL 24.2 umol/L，DBIL 8.8 umol/L。按照CTC AE标准评价为1度肝损伤。
4. 肝功能变化总结如下图：

图片 5.png

第二次MDT讨论要点

是否可加上同步化疗？

组内讨论意见
目前肝酶已降至基本正常，HBV病毒拷贝数<500，提示乙肝病毒活动控制良好，肝功能基本正常。建议给予EP同步化疗，同时继续护肝治疗。

病例讨论

肺内科陈华军医生：患者最初于其他科室确诊肺癌并接受了两周期化疗后转至我科，随后发现肝功能异常、乙肝表面抗原阳性，当时计划行抗病毒治疗及护肝处理后即行化疗，但效果欠佳，随后请感染科会诊并行转科治疗。目前患者经治疗后肝功能明显好转，肝功能是否经过多次复查稳定在1度损伤？

放疗科谭佩欣医生：从放疗开始到现在已经复查三次肝功能指标，都是1度肝损害。目前ALT已经正常了，AST还高出正常两倍以上。

肺内科陈华军医生：目前肝功能稳定，患者之前对化疗的耐受性比较好，建议尽早行同步化疗。

放疗科李伟雄医生：考虑患者的肝功能损害不是化疗药物引起，而是肝炎病毒激活后导致的。经过积极的抗病毒治疗以后，目前已经基本控制了，包括DNA复制水平、转氨酶和胆红素水平等。所以可以继续化疗以增强抗肿瘤疗效。

肺内科涂海燕医生：对于乙肝表面抗原阳性的患者，在化疗前应复查HBV DNA拷贝数，若DNA拷贝数为阴性，跟据乙肝防治指南推荐仍需行抗病毒治疗至少一周后再开始放化疗，并且在化疗过程中积极监测肝功能和拷贝数的变化。我同意这个病人是因为乙肝病毒的复制导致肝功能损害。对于后续治疗是否已请感染科医生会诊？

放疗科谭佩欣医生：感染科医生的意见是，根据肝功能损伤及修复规律，经治疗后，ALT的降低很快很敏感，但AST恢复至正常需要较长一段时间。该病人若能等所有肝功能指标都正常后再行化疗则最为安全。而我们目前主要考虑这个患者再推迟化疗可能会影响肺癌疗效。末次化疗时间是2017- 10-15，距离现在有两个月的时间，我们在复位时的CBCT发现，和放疗定位时的CT比较，肿瘤明显增大，提示肿瘤增殖活跃，恶性度高，应更积极行同步化疗以增强疗效。

肺内科涂海燕医生：目前很多临床试验对于1度肝功能损害也是允许接受化疗，且不需要调整剂量的。为保证肺癌的治疗效果，建议继续积极护肝治疗，密切监测肝功能，尽早行同步化疗。

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