医生做科普，厨子会功夫
1肺癌术后恢复好，什么东西不可少？
做为一个搞肺癌的外科医生，在临床工作之余，与病友进行有效的沟通，普及防癌抗癌知识，也是我的一项重要工作。
我发现，大家都有一个误解：只要手术做得好，就能出院出得早。
那这么说来，如果不能按时出院，那就是手术做得不够到位了？
因此，我曾以同一个问题采访过一批病友，这个问题就是：
在你心中，肺癌手术顺利下来以后，如果想快速康复、早日出院，最重要的是什么事情？
各式各样的答案层出不穷。
……
顾家型如“家人的关爱最重要”
严谨型如“专业的护工看护最重要”
土豪型如“好药、好针最重要”
医生崇拜型如“医生技术、专业团队看护最重要”
无知者无畏型如“命里有时终须有，命里无时莫强求”
……
很遗憾，都没有在点子上。
要回答这个问题，首先要了解什么才是“最重要”？
郑医生看来，所谓的最重要，应该包含了两个属性，至关重要且无可取代。
从这个角度来说，这些回答都无法达到这个标准。
比如，没有家人，朋友的关爱也是一样的……
没有护工看护顺利康复的更是不在少数。
好药、好针固然重要，但是肺癌患者术后当日，只要清醒就可以恢复进食，因此补液也并非不可取代。
好的治疗团队固然重要，但也不是最最重要的，为什么呢？
在少部分基层医院中，会通过邀请专家进行会诊手术的方式，来完成其本身治疗团队无法实现的复杂的肺癌手术。尽管术后专家就离开了，但这部分患者中的大部分仍然可以在缺乏专业有效的治疗团队的前提下，顺利地康复出院。
至于命数，我就只能呵~呵~了~
所以，郑医生看来，这些都不是肺癌术后最重要的事情。
在郑医生心中，肺癌术后早日康复，最至关重要且不可取代的事，有且只有一样，那就是：
有效的咳嗽。
2肺癌手术是怎么做的？
为了让各位更好地理解郑医生的话，我先给大家普及一下，肺癌手术是怎么做的。
虽然专业晦涩难懂，但是郑医生将以尽量浅显的语言，选择重点进行解释。
在我们治疗中心，大部分的肺癌手术均是在腔镜条件下完成的。
我们以左肺为例，下图是一个左肺接受三孔腔镜手术操作方式（最常见的微创手术方式）。
但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。
在这种情况下进行强行手术，真是应了那句话：我顶你个肺呀。
虽然肺被顶肯定不舒服，但是顶着别人的肺做手术也真是不爽呀。
因此，常规情况下，我们采用一种单肺通气的方式以保证手术视野。
啥叫单肺通气？
就是仅仅让健康侧肺保持呼吸，而患侧肺则萎陷下去获取操作空间。
在这种情况下，经过紧张精细的操作，终于把肿瘤切下来了……（此处省略1w字）
但是，这还没完，因为肺还瘪着呢……所以，在最后，我们还要把肺膨胀起来
所以，手术中肺的变化大致可以概括为以下这张图：
要是不好彩，术中肺漏气，则可能需要经历更多次的复张萎陷的循环过程……
想了解手术对肺组织的影响，我们最好先聊聊肺的解剖。
如上图，就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位：
肺泡。
肺泡的最主要任务就是完成我们的换气过程，将吸入的氧气与体内的二氧化碳进行交换。
郑医生认为，手术对于肺组织的影响主要包括以下3点：
（1）短暂快速的改变肺容积，导致肺泡液体分布不均。
正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。
（2） 手术操作损伤肺实质导致炎症，进而导致肺泡分泌物增多。
（3） 手术中间肺实质出血未能及时排出体外，积攒在肺泡内。
在缺乏有效排出途径的前提下，不多时日，一个充满了各种积液的肺泡集落就形成了。
4什么是有效的咳嗽？
咳嗽，很常见啦，我就不特殊介绍了。
可是，什么样的咳嗽才是有效的咳嗽？
从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排除体外。
从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。
但是，单纯的挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的一个紧密的配合。
简单说来，就是我们在深吸气后，需要一个短暂关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。
只有这样，才算是完成了一次，有效的咳嗽。
以上任何一个环节不到位，都不能称为有效的咳嗽……
吸气不够，不算。
没有屏气蓄力，不算。
松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。
用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算。
……
从声音来说，福建省肿瘤医院的柳硕岩主任形容过这么一种效果，我个人觉得很是贴切。
有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力、通畅、一气呵成。
5咳太多，会不会有什么问题呀？
咳嗽不会导致伤口裂开，因为缝线很坚固……
咳嗽不会导致支气管崩裂，因为钉子很牢靠……
咳嗽确实很痛，但痛是不会死人的。况且，我们有各种各样的止痛方法。
……
郑医生特别害怕一种家属，就是一天到晚瞎操心、帮倒忙。
“郑医生，我们没有痰，你看，咳了这么久都没有痰咳出来”
可以理解的是，术后早期大多数病友因为突如其来的手术打击与疼痛，无法达到理想状态下的有效咳嗽。
“骐骥一跃,不能十步；驽马十驾,功在不舍”。
此时就更应该发扬愚公移山精神，既然大力咳嗽难以忍受，就尝试在减少呼吸肌发力的前提下进行咳嗽。
此时的咳嗽更像是一种储备，因为每一下咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。
这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。
6我就不咳，咋地？
咳嗽的本质目的，是通过呼吸机的挤压，达到两个效果。
1）促进肺复张。
因为术后患者多接着长长的胸腔闭式引流器，用来排气排液。
咳嗽的时候，因为呼吸肌的用力，可以有效地将胸腔内的残气及积液“挤”出体外，促进肺复张。
2）促进痰排出。
咳嗽排痰嘛，这没什么需要解释的吧……
缺乏有效咳嗽，导致的最直接效果就是一个内忧外患的局面。
外——残气、残液无法排除，肺受压，无法有效膨胀；
内——积痰太多，肺泡功能丧失，无法通气、无法换气。
充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。
“流水不腐，户枢不蠹”。
此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。
在机体免疫力下降的情况下（缺乏有效氧供），肺部感染也就不奇怪了。
紧接着，为了压制各种感染，各种抗生素也悉数登场……
单药→双联，头孢→亚胺培南+万古霉素，抗细菌→抗细菌+抗真菌……
但因为体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织），最常见的结果就是，虽然用了各种各样的抗生素，病情并没有多大的好转，转而出现了各种耐药菌，身体也变得越来越不堪重负。
抗生素肝肾毒性 + 全身毒血症的损耗 = 肝肾功能逐渐衰竭
……
一般到了这种情况，留给医生的方法就不多了，很多情况下，就只能眼睁睁地看着昔日可爱的病友一天天的衰竭下去……
7医生，我咳不出来，帮帮我。
有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？
很遗憾，真没有你想要的那种……
目前常用的促进排痰方法，主要有3种：
（1）按压气管刺激法
很简单，自己掐自己的气管试试，你会深有体会的……
（2）环甲膜穿刺
简答说，就是往气管里面打水，会有一种被淹的感觉，刺激剧烈咳嗽。
（3）纤维支气管镜吸痰
郑医生有不少病友每次咳不出来就让我帮忙做气管镜吸痰。
但是，气管镜固然可以吸走中央大气道的痰，但是对于位于气管远端的痰，却真的是望尘莫及。
目前临床上用的，可以吸痰的气管镜（注意，是“可以吸痰的”），管径至少要在5mm以上。
但是真正呼吸性细支气管，管径不足1mm……
所以，指望用气管镜把老痰吸出来那部分人，可以死心了。
但是，气管镜并不是毫无用处。
它的真正意义是可以让一部分病友体会真正有效咳嗽的感觉，从而学会自主地咳嗽排痰。
8关于咳嗽的几点建议
术后咳嗽，应当被视为术后快速恢复的最重要手段。
正因如此，术后咳嗽的重要性应当被每个病友及其家属高度重视。
因此应该遵照医生建议进行积极的术前咳嗽训练，以习得有效咳嗽的方法与精要。
此外，应该在术后早期即开始进行定时定量的咳嗽排痰。
强调早期咳嗽，那是因为老痰黏附性强不易咳出。
尸体解剖而得的陈年老痰，甚至可以形成类似下图的支气管树的形状。
强调定时定量咳嗽，一方面确保足够休息时间，一方面保证咳嗽质量。
这个定时定量，郑医生是如此要求的：
是在陪护人员监督下，在不影响睡眠的前提下，保证每小时有效咳嗽30次（个人愚见，仅供参考）。
9肺癌术后恢复好，有效咳嗽不能少。
初进胸外科领域时，郑医生的老师曾经跟我说过这么一组数据。
术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！
这么一组触目惊心的数据，乍听起来似乎很不可思议。
但是几年的工作经历下来，我虽然无法完全确定这70%数据的准确性，但不可否认的是，那些遵从医嘱，有效咳嗽、积极排痰的病友多在术后获得了良好的身体恢复并快速出院。
而那些消极咳嗽、甚至以种种理由抵制咳嗽的，大多数发生了围手术期肺炎，其中少一部分甚至因此出现了更严重的并发症。
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