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【龙哥查房-病历14】小细胞肺癌的标准治疗失败后：Hands are tied?

2017年12月24日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第14个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-11 星期三 15：00

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、马东（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、陈观娣（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、谭佩欣（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院放疗科谭佩欣医师

患者病史

    XWP，男，72岁，重度吸烟，戒烟2年
    主诉：肺癌综合治疗1年余，复发1月
    现病史：
1.   确诊：2016-10-19于我院肺二科确诊为右上肺小细胞肺癌 cT4(Inv)N2M0，IIIB期（7th）；
2.   化疗：2016-10-26、2016-11-19行2周期EP化疗，期间出现中性粒细胞减少3度；
3.   同步放化疗：2016-11-28至2017-1-10行根治性放疗及2周期同步EP化疗，期间出现中性粒细胞减少4度，放疗中断1天。放疗结束后，患者规律门诊复查
4.   2017-9-26胸部CT示：肿瘤较前增大（+45%），疗效评价PD。PFS：11.4个月
5.   目前症状：偶有咳嗽，PS=1分。
    目前诊断：右上肺小细胞肺癌 cT2bN2M0，IIIA期（8th）

既往放疗计划：

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病史小结

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讨论要点

下一步治疗方案的选择？
1.介入治疗？
2.化疗治疗？
3.入组临床研究？

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组内讨论意见

1.目前肿瘤局部复发，再分期仍是局部晚期，应予以局部治疗为主；
2.患者结束放疗9个月，且肿瘤在照射野内复发，考虑肿瘤对放射线不敏感，受周围正常组织的耐受剂量限制，不宜行再程放疗；
3.建议：介入粒子植入治疗或者入组临床研究。

病例讨论

肺外科杨学宁医生：是否有必要再次活检？

放疗科谭佩欣医生：初诊时肿瘤组织常见基因检测均为阴性、PD1是阴性，本次肿瘤复查可考虑再次活检。

肺内科杨衿记医生：9月26号的PET CT显示，新发病灶的代谢很活跃，能够与周边的放射性损伤的区域分别开来，基本上考虑疾病复发。新发病灶位置靠近中央，经皮肺穿刺发生出血、气胸、咳血等的风险较大，若再次活检应考虑行EBUS或纵隔镜活检。对于局部治疗，可考虑粒子植入，是否能够通过纵隔镜进行粒子植入？

放疗科李伟雄医生：小细胞肺癌对放疗比较敏感，本患者该患者放疗剂量已达60Gy，为根治性剂量；但放化疗结束后一个月复查的CT显示，肿瘤仅缩小29%，总体评估该患者对放化疗不太敏感。目前PFS 11.4个月，无肺外转移灶，可考虑局部+系统化疗，是否可行粒子植入并后加二线化疗？

肺内科杨衿记医生：前面EP化疗两个周期，加上同期放化疗期间的两周期化疗，共四周期化疗。现在疾病进展，PS 1分，可以考虑BCL2抑制剂的一期临床试验。

吴一龙医生：粒子植入的最佳效果是粒子在肿瘤均匀分布。陈主任，如果做粒子植入，效果怎么样？

介入科陈晓明医生：粒子植入的局部治疗一般选择5cm以内的病灶。上下层面2cm，考虑肿瘤是球形，以直径4cm计算的话，需要植入60粒粒子，费用比较贵。另外，病灶靠近中央，粒子植入风险较高。

吴一龙医生：局部小细胞肺癌在治疗之后出现局部复发，如果PFS超过11个月，目前的标准治疗就是用原来的方案，此处指一线化疗之后可以沿用原来的方案。但是该病例的不同之处在于，患者前期是同期放化疗，那么就不存在再次使用原来方案的可能。其次，如果在放射野内出现局部复发，化疗的疗效不甚理想，那么，需要考虑局部治疗。局部治疗方面，首先考虑放疗；但目前首程放疗剂量已经足量，不宜再加剂量。而粒子植入方面，考虑肿瘤位置和既往治疗方案对肺部的影响，介入科认为粒子植入的风险较高、费用昂贵。因此，总体而言，这位患者的后续治疗比较棘手。

目前所有的标准治疗都已不适用，现在处于一个暂无规范治疗可用的尴尬情况下。那么，我的建议是，首先行纵隔镜局部活检，评估肿瘤的病理形态、基因状态、PD1表达等。如果病理形态发生改变，变为非小细胞肺癌，后续可根据病理和基因的结果、按照非小细胞肺癌治疗。如果仍为小细胞肺癌，我们可以考虑让患者入组BCL2抑制剂的一期临床试验。在美国的一期临床试验中，仅有1例小细胞肺癌患者，但仅此1例、便出现PR疗效，所以BCL2抑制剂的治疗还是较有希望，值得尝试。

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