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【龙哥查房-病例12】寡转移肺癌患者的处理原则

2017年12月11日

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本篇为龙哥查房系列第12个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-25 星期三

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科陈永锋医生王震医生

患者病史

1. 男性 65岁患者，吸烟者（吸烟30年，15包/年），PS=1分
2. 因“胸痛2月，咳嗽10天”入院
3. 既往有冠心病史，分别于2012年11月和2013年7月行两次行支架置入术；2013年确诊2型糖尿病，通过运动饮食控制血糖。十二指肠球部溃疡史30余年；2017年3月发生脑梗塞一次。
4. 患者因胸痛曾于2017-9-18在当地医院行PET/CT示：左肺上叶前段、右肺下叶基底段小结节灶，（病灶大小12×18×13mm）考虑恶性病变，周围型肺癌/肺癌肺内转移；左肺门区肿大淋巴结，考虑转移。
5. NSE21.85ng/ml，CEA9.34ng/ml。心脏彩超：LVEF63 %，左室舒张功能减退；轻度三尖瓣返流；微量心包积液。心电图提示不完全性右束支传导阻滞。肺功能检查示 FEV1 =1.86。
6. 2017年10月24日本院左上肺病灶穿刺活检病理提示分化较差癌，待免疫组化进一步协助分型。
目前诊断：左上肺癌cT1bN1M1a IVa期

讨论要点

下一步治疗：

1.右下肺病灶再次穿刺，病理同左肺，按照晚期抗肿瘤治疗流程；良性再行左肺根治术？
2.左肺癌根治术+右肺下叶介入/射频消融/放疗？
3.直接诊断M1a按照IVa期治疗？

病例讨论

肺内科陈永锋医生：针对该患者下一步治疗目前组内医生意见为：目前诊断分期考虑Iva期可能性大，下一步治疗是根据更详细病理结果给予常规治疗或参加临床试验。

肺内科王震医生：该患者是典型寡转移病例，我们对左上肺病灶进行了穿刺活检，提示分化较差癌，免疫组化还未出结果；另外从PET/CT上看左肺门淋巴结靠近中央，能否手术完全切除需外科进一步评估；右下肺小病灶考虑还是转移可能性大。患者目前PS评分1分，治疗倾向于全身治疗联合局部治疗，可考虑行右肺病灶楔形切除+左肺病灶同期放化疗。

吴一龙医生：目前组内对寡转移的处理意见是怎样的？

肺内科王震医生：对寡转移的处理首先是MDT多学科讨论，因目前右下肺病灶不明确，目前组内意见是右下肺小病灶楔形切除，然后进行同期放化疗。
肺外科廖日强医生：寡转移的处理原则是在全身治疗的基础上进行局部治疗。右下肺病灶是否可以进行穿刺？

肺内科杨衿记医生：如果左上肺病灶可以完全切除，那进行右肺病灶手术意义可能更大。关键目前左上肺肺门淋巴结处包裹严重，需要重新考虑手术的价值。

吴一龙医生：我们对寡转移的处理原则是：如果原发病灶相对早期，我们则采取更加积极的治疗。你们组内意见是先把右下肺小病灶楔形切除，然后进行同期放化疗。但目前该患者已经处于IIIA期，则不太需要用特别积极的手术来处理转移灶。另外按照实际流程不可能一开始就进行同步放化疗，可以先进行一周期化疗后再进行同期放化疗，如果同步放化疗进行一周期后病灶缩小，就证明治疗有效；如果治疗无效则只能按照IV期原则处理。当然对于这种靠边缘的转移灶进行手术切除也不是绝对不行。大家需要注意寡转移的治疗原则：在原发病灶可以进行根治治疗的情况下，我需要积极处理寡转移病灶，对原发病灶已经处于IIIA期及以上时，对寡转移病灶的处理则不一样，这是在治疗过程中需要考虑到的点。

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