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【龙哥查房-病例10】肺部多发结节：多原发还是转移？

2017年12月04日

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本篇为龙哥查房系列第10个病例

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-11-xx 星期三15:00

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺二科张潮研究生

患者病史

1. WXJ，女性，48岁，非吸烟者，PS=1分。
2. 2017-7，患者无明显诱因下出现胸闷伴咳嗽，咳血丝痰。2017-8-3于广东省第二人民医院行胸部CT检查，提示双肺感染；2017-8-5于广东省第二人民医院行住院治疗，诊断考虑为肺部感染，予抗炎、支持、对症治疗；2017-8-14复查CT平扫，炎症渗出较前吸收；左上肺尖段，左下肺多发磨玻璃样结节，最大者约1.2cm，后转入我院治疗。
3. 个人史：12年前在我院行子宫肌瘤剔除术，对丙泊酚、杜冷丁、碘造影剂、阿司匹林肠溶片、乙醇溶液过敏。
4．家族史：母亲患有甲状腺癌。
5. 患者入住我院后，复查胸部CT检查发现左肺多发磨玻璃影，如下图所示：

图片 1.png 图1. 患者胸部CT检查结果

MDT讨论要点1

多发的结节的诊断：多原发还是转移？

肺外科钟文昭医生：从这个病人的胸部薄层CT扫描结果来看，双肺有几十个GGO，病灶有几毫米并呈部分实性的结节3个（如上所示）。几年前，我们叶遇到过一个类似的病人，在其他医院诊断为IV期，来我院会诊后，切除了右上肺几个实性的病灶，到目前，其他的病灶一直没有复发。对于今天这个病例，讨论的第一个问题：从影像学判断，是多原发还是转移？

胸外科医生（北京友谊医院）：我个人认为这个病人是多原发的可能性比较大。从肺癌的发展来讲，转移瘤是呈膨胀性生长，一般突出于胸膜，形状比较圆，比原发病灶更实性，真正表现为GGO的较少。这个病人的几个病灶，都跟胸膜有关系，胸膜有凹陷。

放疗科潘燚医生：从这个病人的影像学特征来看，有原发病灶的特征，呈现毛刺状（与转移病灶的特征不太相符），对于有这些特征的肿瘤多考虑为多原发癌。多原发病灶这么多个，一般来说，优先处理近期变化比较明显或恶性特征比较明显的病灶，剩下的病灶观察为主。

肺内科周清医生：这类病人，大家已经积累了很多临床经验了。对这样的病人处理，首先是考虑把带有实性成分的病灶切除，剩下的毛玻璃样病灶随访观察。对于这种广泛多元化，多点同时起源的病人，从既往的经验来看，先把浸润性癌的病灶切除后，剩下毛玻璃的病灶发展是很慢的。此外，这些特征的病人，驱动基因多数是阳性的，后面更应该关注随访。

肺外科钟文昭医生：对于这类病人，如果有驱动基因突变，是不是应该用靶向治疗？

肺内科周清医生：在门诊，我们有大量类似的病例，都处于长期随访状态，如果病人术后病理是浸润性腺癌，且合并基因突变，也没有必要立刻用药。这些毛玻璃样的病灶发展是非常缓慢的，有时候三年甚至更长时间都没有太大变化，暂且不用管它。

肺外科张潮硕士研究生：2016年《J Thorac Oncol》杂志上发表了IASLC提出的关于鉴别多原发癌和转移癌的诊断标准，主要分为临床标准和病理标准，如下图所示。

图片 2.png 图2. IASLC关于肺部多发结节的鉴别诊断提议

MDT讨论要点2

1.   是否需要立刻积极干预？
2.   治疗方式的探讨：手术 vs SBRT？
3.   若采取手术治疗，段切还是楔切？如采取叶切是否需要进行淋巴结清扫？

肺外科杨学宁医生：这个病人有两个病灶，大小都在1厘米以上，呈混杂磨玻璃影，有浸润性癌的可能，下面应该重点关注预测它的进展。既往的一些研究数据提示，1厘米以内的结节，即便有50%病灶出现磨玻璃样改变，发生淋巴结转移的概率还是很小的。但是如果病灶超过1尼米，就有出现淋巴结转移的可能，虽然淋巴结转移的发生率还是比较小，但已经有这个机率了。从这个角度来讲，对于这个患者这么大的结节，还是要引起重视，要去估算病灶的倍增时间。对于这个病人的病灶，已经出现了胸膜皱缩的表现，说明是有恶性征象的结节，还是建议要积极干预。

放疗科李伟雄医生：这类GGO样的病灶，行SBRT治疗是不太适合的，还是建议先手术切除恶性程度较高的病灶，其余的病灶继续随访观察。

肺外科廖日强医生：对于这种病人，可能更加需要强调的是患者的生活质量。建议考虑楔形切除。

肺外科董嵩医生：其实我们在临床上，碰到很多这样类似的病例。这个病人的特殊之处在于，有两个比较大的明显的病灶，那么针对这两个病灶，该采取怎样的措施处理？如果是双肺弥漫型的小病灶，这样的病人，我们可能通常拿一个病理诊断，然后其它的观察或做相应的治疗。但这个病人已经有两个比较典型的病灶，病灶较大，而呈现部分实性的改变，是需要积极处理的，是做楔形还是做更大范围的切除？考虑到患者双肺有较多的病灶，我个人建议，针对这两个主病灶做楔形切除是可以达到目的的。以防范，切除这种恶性概率较高的结节，另一方面明确病理和基因分型，为后续的治疗做准备。

执行与反馈
1.   2017-09-21行经胸腔镜下左上肺楔形切除术+左下肺楔形切除术；
2.   术后病理和基因检测
·   左上肺前段肿物：考虑微浸润性腺癌；肿瘤最大径至少0.3cm；未见脉管癌栓及神经束膜侵犯；未见脏层胸膜侵犯。
·   左上肺尖后段肿物：肺浸润性腺癌，腺泡（80%）及贴壁状（20%）生长方式。肿瘤最大径至少0.8cm；未见脉管癌栓及神经束膜侵犯；未见脏层胸膜侵犯。EGFR 21外显子L858R突变; ALK未见突变。
·   左下肺前基底段肿物：肺浸润性腺癌，腺泡（50%）及贴壁状（50%）生长方式。肿瘤最大径至少1.5cm；未见脉管癌栓及神经束膜侵犯；未见脏层胸膜侵犯。基因检测：C-MET（-），PD-1/L1（-），EGFR 21外显子L858R突变; ALK未见突变。
3.   术后病理分期：pT1b(3)N0M0 IA2期（第八版TNM分期）

MDT讨论要点3

执行后思考

吴一龙医生：这个类型的专题，我们总共讨论过多少次？大会小会讨论了多少次？以后是否还会继续讨论下去吧？这样类似的问题，我们已经讨论了很多很多次，但是到目前，我们还是拿不出一个像样的流程和规范，这需要引起重视。随着检测手段的进步和体检意识的增强，后续发现这种类型的病例会越来越多，我们是否思考过——过度治疗，过度手术的问题。现在，在很多场合，我都会经常讲起甲状腺癌的故事。在过去一段时间，我们会发现甲状腺癌的发生率非常高，但现在回顾来思考，过去的诊疗是存在一定争议的。现在要考虑从根本上重新分配，把原来很多定义为癌的病理，统统不再称为癌。因为一讲到癌，大家肯定要去干预，因此，这是从病理上去根本改变。

今天这个病例，我个人认为，不应该那么积极的去处理，至少要有两次，间隔三个月以上的随访资料。这样的一个随访时间，可以帮助我们判断这些病灶的倍增时间，有了这个基础数据之后，我们再来决定，哪些病灶该干预，哪些病灶不需要积极干预。如果大家不能在执行后进行反思，以后遇到类似的病理，还是这样处理，然后进行这样一个回顾讨论，这是非常低效的。

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