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【龙哥查房-病例3.1】MDT是一个闭环——讨论后的执行反馈

2017年11月26日

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导读：

在第一期的MDT中我们讨论了一例PET/CT提示肺癌多发转移，但多次活检未获得恶性肿瘤证据的病例。经过激烈的讨论制定了下一步的诊疗计划：先进行支气管镜检查。那么，在一周后，该病例的诊断有什么进展？又该如何选择下一步的治疗方案？

——前情回顾——病例3（第I期病例3）：肺原发癌？or 转移癌?

（从本期开始，将以病例发布的数量作为病例序号，以便查阅。）

本篇为龙哥查房病例3的后续讨论第3.1个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-11 星期三15:00

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例：3个肺癌病例

病例汇报人：广东省人民医院肺一科陈雪莲医生胥冰菲医师

患者病史

MKM，女，56岁，PS:1分；非吸烟者，无肿瘤家族史

主诉：确诊卵巢癌2年余，肺部结节进行性增大1年

现病史：

1. 2015-7-17因“卵巢肿物”于深圳市宝安区人民医院行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术，术后诊断卵巢粘液性腺癌IIIC期

2. 2015-7-31至2015-11-19于中山大学附属第三医院行6周期泰素+卡铂方案化疗。化疗前行胸部CT提示肺部多发结节，无特殊治疗；化疗期间及化疗后定期复查，提示肺部结节稳定（未见复查CT片，证据来自患者外院出院小结）

3. 2016-6患者无明显诱因出现刺激性干咳，当时体重下降6公斤；2016-10复查胸部CT提示右肺中叶病灶较前增大，患者未行进一步诊治。2015-10至2017-8复查CT片（肺窗）详见图1、图2。

1. 2017-8-21复查PET/CT提示：盆腔直肠右侧软组织结节，代谢活跃，SUVmax=9.7，大小21*12mm，考虑肿瘤复发；右肺中叶软组织影，代谢活跃，SUVmax=10.9，大小约26*17mm，纵隔、右侧腋窝及右肺门见数个肿大淋巴结影，代谢活跃；双肺数个磨玻璃样小结节，代谢未见异常，右肺上叶结节较前增大（详见下图）。

图片 3.png

1. 支气管镜病理活检：少许肺及支气管粘膜组织，上皮未见增生，间质少量炎性细胞浸润，未见特征性病变。

2. 外周血EGFR基因检测：未见突变。

3. 妇产科会诊意见：目前该病人暂无手术指征，可行化疗。

入院诊断：

（1）卵巢恶性肿瘤(右侧卵巢粘液性腺癌Ⅲc期)术后复发；

（2）右肺肿物：原发？转移？

上周MDT讨论意见：

1. MDT讨论意见执行：2017年09月29日行EBUS淋巴结活检，结果为（右中叶LN）转移性分化差的腺癌,免疫表型提示肺来源。

2. 组内讨论意见：患者确诊肺腺癌，临床分期IIB期或IIIA期（目前怀疑N2，未经病理确认），可考虑行外科手术或放化疗以达到更好的根治效果。

病史小结

• 中年女性，非吸烟者，PS评分1分；

• 卵巢粘液腺癌根治术后，术后行6周期泰素+卡铂辅助化疗，2017-8复查PET/CT提示肿瘤复发，DFS=2年；

• 肺部结节影，化疗期间及化疗后病灶维持稳定；右肺中叶病灶自2016-8开始进行性增大，未行进一步诊治。

病例讨论

吴一龙医生：患者目前最主要需要解决的问题是肺癌的治疗，选择怎样的治疗手段，治疗效果最彻底。在处理了肺部原发癌的情况后，再交给妇产科处理卵巢癌复发病灶。今天讨论的关键问题就是：同步放疗还是手术干预积极治疗，两个治疗手段，哪个的根治程度更彻底？但结合患者目前的影像学特征，属于中央型肺癌，放疗要达到根治量也是相对困难的。

肺外科杨学宁医生：患者目前右肺中下叶均有累及，如果行外科手术，创伤较大，至少需要切除右中下肺，要获得根治，可能还需要行右全肺切除。因此，对这个患者，我不太建议行外科手术。

放疗科潘燚医生：这个患者为中央型肺癌，肺门多个淋巴结肿大，根治性放疗所需剂量较大约60-66Gy，如果进行根治行放疗，出现3度放射性肺炎的几率约10%。

吴一龙医生：根据放疗科专家的意见，目前这个患者胸部的放疗剂量可以达到60Gy左右，这确实不是非常令人满意的治疗，如果在放疗期间，因为其他状况出现停顿，可能就会影响治疗效果。所以对于这个病人，如果外科能够争取做中下肺叶切除，从根治的角度来讲，外科的治疗效果会比放疗好。但目前的问题是，外科专家没有把握根治，放疗科也没有完全的把握根治，两者选择，我建议选一个相对简单，创伤小的治疗方案。目前，同期放化疗的效果都不是特别好，为什么不好？有很多的影响因素，如肿瘤的位置，放疗的次数，放疗执行时的连续性，这些都可能会影响治疗效果。今后，我们应该逐步总结和掌握这些规律，梳理经验和教训。根据上面的讨论意见，目前建议患者进行同步放化疗，在化疗方案的选择上，可以兼顾到卵巢癌的治疗，如使用紫衫类的药物联合。同时，放疗科在制定放疗方案的时候，也可以考虑卵巢病灶，评估是否可以一起治疗。

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病例汇报人：广东省人民医院肺一科陈雪莲医生 胥冰菲医师

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