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【龙哥查房-病例6】一线化疗维持阶段mix response，如何处理增大的病灶？

2017年11月08日

吴一龙教授说MDT：

何为MDT，正规MDT对病人治疗策略有哪些影响？听听吴一龙教授如何说？

这是龙哥查房第2期第2个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-10-11 星期三15:00

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例：3个肺癌病例

病例汇报人：广东省人民医院肺一科陈雪莲医生王震医生

患者病史

1. 男性56岁患者，PS=1分，重度吸烟者，确诊肺癌1年7月。

2. 因“头痛2周，肢体活动受限1周”于2016-3-8入院，既往有高血压病及乙肝小三阳病史，目前稳定。

3. 2016-03-10 PET/CT示1.右肺上叶-中叶肿块4.1cm*3.2*4.2cm,SUV 8.1；2.脑内多发占位；3.右气管旁、血管周围及气管后、右气管旁下、食管周围、右肺门、右肺叶间及周围区淋巴结转移。

4. 2016-03-11CT引导下肺穿刺活检术，术后病理示：右肺腺癌。基因检测示：EGFR、ALK野生型，RET、ROS1、MET、BRAF、PTEN、KRAS、HER2、MEK1、NRAS未见突变。BIM、PIK3CA可见突变。

诊断：右中肺腺癌cT4(Ipsi Nod)N3M1b(脑)IV期(第七版)

诊疗经过

1. 2016-3-18至2016-6-1行4周期PCB方案化疗。第2周期化疗后与化疗前靶病灶比较缩小61%，疗效评价PR，四周期化疗后确认PR。2016-6-24开始安维汀维持治疗至今，定期复查疗效维持PR；2017-1-10至2017-9-18：右上肺病灶逐步增大，2017-9-18疗效评价 PD，PFS 18.3月（影像学结果见下图，基线PET-CT影像学胶片患者丢失）。

2. 2016-03-28行全脑放疗，DT30GY/10F及脱水、激素治疗。

目前情况

• 一般情况：PS=1分，无咳嗽，无气促，无头痛、头晕、呕吐，无肢体活动受限，精神、食纳、睡眠可。

• 生化指标：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、CEA、NSE、CYFR21-1均正常。

病史小结

• 56岁男性患者，PS=1分，重度吸烟者，确诊肺癌1年7月。

• 诊断：右中肺腺癌cT4(Ipsi Nod)N3M1c(脑)IVB期(第八版)

• 基因检测示：BIM、PIK3CA可见突变。

• 治疗经过：2016-3-18至2016-6-1行4周期PCB方案化疗；2016-6-24开始安维汀维持治疗至今；最佳疗效PR。 2016-03-28行全脑放疗，DT30GY/10F。右上肺靶病灶逐步增大。PFS=18.3月。

• 目前情况： PS=1分，无咳嗽，无气促，无头痛、头晕、呕吐，无肢体活动受限。生化指标均正常。

讨论要点

– 局部治疗：手术？放疗？介入？

– 维持安维汀治疗？

– 入组二线临床研究？

病例讨论

肺内科王震医生：该患者接受PCB方案治疗，PFS 18.3个月，因为初诊时发现脑转移，进行了脑部放疗，目前脑部病灶控制的很好，肺部病灶除了有一个病灶逐渐增大，大概3.2cm左右，其他肺部病灶控制的非常稳定，因此我们现在考虑患者有没有可能进行局部治疗控制这个增大的肺部病灶。

放疗科李伟雄医生：我认为现在做局部治疗比较合适，该患者一线治疗PFS很长，18个月，同时对于多发且较大的脑部病灶，在没有加量的情况下，放疗后达到全效，脑部病灶放疗的效果非常好。现在的问题是放疗和手术，哪个更好？如果能够一次SBRT完成，放疗跟手术的疗效类似。但对于该名患者，首先肿瘤偏大，3.2cm，另外靠近心脏，要做大剂量的SBRT比较困难。因此SBRT并不是最佳的选择，还是需要请外科评估。

肺内科杨衿记医生：患者除了颅脑和肺部病灶是否还有其他病灶？淋巴结等，有没有条件再次行PETCT全面评估重新分期？

肺内科王震医生：患者目前已经是晚期肺癌，经过半年多的观察其他病灶没发现增大，是否还有必要行PETCT检查？我认为行PETCT对治疗方案没有影响。

肺外科杨学宁医生：对于该患者的手术，做到SBRT的范围，手术相对比较简单。

放疗科潘燚医生：同意李伟雄主任意见。首先，患者此次行胸腹部的CT和头颅MR检查，只有肺部这个病灶经过半年的观察时间，逐渐增大，其它病灶稳定。因此目前患者还是局部进展，脑部病灶控制比较好，所以除了放疗，PCB化疗方案也起到一定的作用。

第二点，现在患者出现局部进展，没有明显的症状，但是病灶逐步增大，还是需要干预。我认为最佳干预的时间可能是7月份复查的时候，那时病灶比较小。目前这个病灶由于是多结节的，最大的地方接近4cm。在放疗中属于中央型，因为靠近心脏，而且比较大。一般3cm以内的病灶，三年的局部控制率90%左右，如果3cm以上，局部控制率只有70~80%；此外病灶靠近心脏，单次剂量也不能给太高，有可能BED达不到100Gy。

吴一龙医生：患者18.3个月的PFS，是从什么时间算到什么时间？我为什么强调这个问题，主要是考虑选择局部治疗的最佳时机。对于这个病例，外科医生怎么看？可以表个态。

放疗科李伟雄医生：能否考虑消融治疗？

肺内科王震医生：消融是个方法，但是我认为不可取，因为患者接受贝伐单抗后病灶就出现了空洞。另外对于患者的疗效评价，这个病灶最佳疗效时大概2cm多，形成空洞，变淡，再缓慢长大，目前这次疗效评价为PD。

肺内科杨衿记医生：现在看来目前最合适的治疗是手术，先评估肺功能的情况。这个患者以后还可以评估PD-L1的情况，看有没有条件进行免疫治疗。

肺外科杨学宁医生：对于这种病灶，我认为手术会比放疗更有优势。尤其对于比较靠近外周，贴近胸膜或者靠近心脏的病灶，放疗剂量很难上去，这时做手术相对比较简单，而且能够确实的做下来，尤其对于这种比较大的结节，应该尽量考虑进行手术切除。

肺内科涂海燕医生：这个患者是晚期肺癌，能否考虑进行粒子植入等方法治疗？

肺外科杨学宁医生：我觉得介入治疗影响的因素比手术治疗和外照射影响的范围都要大得多。比如粒子植入，对于比较固定的器官效果较好，例如前列腺，因为它本身比较固定，但是对于肺癌这类活动度比较大的器官，进行粒子植入疗效相对差点，并且肿瘤缩小了位置也会发生变化。

吴一龙医生：同意大家的意见，进行手术治疗。

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病例汇报人：广东省人民医院肺一科陈雪莲医生 王震医生

病例汇报人：广东省人民医院肺一科陈雪莲医生王震医生