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【龙哥查房-病例3】肺原发癌？or 转移癌?

2017年11月06日

吴一龙教授说MDT：

何为MDT，正规MDT对病人治疗策略有哪些影响？听听吴一龙教授如何说？

这是龙哥查房第1期第3个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼

时间：2017-09-20 星期三15:00

专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）；全体在读研究生。

病例：4个肺癌病例

病例汇报人：广东省人民医院肺一科胥冰菲医师

患者病史

MKM，女，56岁，PS:1分；非吸烟者，无肿瘤家族史

主诉：确诊卵巢癌2年余，肺部结节进行性增大1年

现病史：

1. 2015-7-17因“卵巢肿物”于深圳市宝安区人民医院行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术，术后诊断卵巢粘液性腺癌IIIC期

2. 2015-7-31至2015-11-19于中山大学附属第三医院行6周期泰素+卡铂方案化疗。化疗前行胸部CT提示肺部多发结节，无特殊治疗；化疗期间及化疗后定期复查，提示肺部结节稳定（未见复查CT片，证据来自患者外院出院小结）

3. 2016-6患者无明显诱因出现刺激性干咳，当时体重下降6公斤；2016-10复查胸部CT提示右肺中叶病灶较前增大，患者未行进一步诊治。2015-10至2017-8复查CT片（肺窗）详见图1、图2。

4. 2017-8-21复查PET/CT提示：盆腔直肠右侧软组织结节，代谢活跃，SUVmax=9.7，大小21*12mm，考虑肿瘤复发；右肺中叶软组织影，代谢活跃，SUVmax=10.9，大小约26*17mm，纵隔、右侧腋窝及右肺门见数个肿大淋巴结影，代谢活跃；双肺数个磨玻璃样小结节，代谢未见异常，右肺上叶结节较前增大（详见下图）。

病例3-3.png

5. 支气管镜病理活检：少许肺及支气管粘膜组织，上皮未见增生，间质少量炎性细胞浸润，未见特征性病变。

6. 血液学EGFR：未见突变。

7. 妇产科会诊意见：目前该病人暂无手术指征，可行化疗。

入院诊断：

1. 卵巢恶性肿瘤(右侧卵巢粘液性腺癌Ⅲc期)术后复发；

2. 右肺肿物：原发？转移？

病史小结：

1. 中年女性，非吸烟者，PS评分1分；

2. 卵巢粘液腺癌根治术后，术后行6周期泰素+卡铂辅助化疗，2017-8复查PET/CT提示肿瘤复发，DFS=2年；

3. 肺部结节影，化疗期间及化疗后病灶维持稳定；右肺中叶病灶自2016-8开始进行性增大，未行进一步诊治；

组内的诊断及治疗意见：

1. 卵巢癌肺转移可能性大，建议按妇科肿瘤复发治疗。

2. 不能完全排除原发肺癌，是否考虑外科干预确认。

讨论要点

讨论要点明确诊断及制定下一步诊疗方案？

病例讨论

汪斌超医生：患者既往有卵巢浆液腺瘤，DFS2年，肺部结节阴影随访2年，近期右肺病灶有增大；目前肺部病灶考虑卵巢转移的可能性大，建议按妇科肿瘤复发治疗。但不能完全排除原发肺癌，是否考虑外科局部切除，进一步明确诊断。

周清医生：应再请妇科医生会诊，讨论是否可行卵巢癌减瘤手术，肺部病灶可考虑行手术治疗；

吴一龙医生：患者肺部多站淋巴结转移，无法根治，不宜行手术切除治疗。

杨学宁医生：手术根治可能性不大，可考虑纵膈镜明确肺部病灶病理诊断，再行下一步治疗。

杨衿记医生：患者可行EBUS活检明确病理，若未能取到肿瘤组织，可再行纵膈镜手术病理明确；若患者肺部病灶为卵巢癌转移所致，则按照妇科肿瘤治疗，若肺部病灶为原发性肺癌，则需明确病理及基因分型，按照双原发癌治疗。

吴一龙医生：病例汇报存在的问题在于，肺门结构需要用增强CT才能明确辨别支气管、血管，肺部结节需要提供纵隔窗平面。

杨衿记医生：基于卵巢癌与肺肿物两个方面，肺肿物无论是原发或是继发，如果考虑做根治性切除手术，需要满足两个条件：第一，复发的卵巢肿瘤目前能够手术切除干净；第二，肺肿物可以根治性切除。只有满足这两个前提下，我们才能针对早期的肿瘤患者进行治疗外科干预，以取得更好效果。

显然，这位患者不符合条件。从CT片可以看到，该患者不仅是纵隔淋巴结肿大（N2），而且包括胸膜、肺内多发小结节也可能存在转移。这种情况下，外科手术是无法根治性切除肺内所有病灶的。那么，目前的重点在于鉴别诊断，明确病理性质及基因学特征。在这种情况下，任何较大的侵入性操作，包括内科胸腔镜、外科VATS，其根本目的便立足于取病理活检，不宜扩大手术切除范围。

周清医生：首先需要明确，妇科为何认为盆腔肿瘤暂无手术指征？是因为盆腔肿瘤本身无法根治性切除，还是因为考虑肺部可疑转移灶的问题？

经明确，是因为盆腔肿瘤较小，暂无手术指征，可行化疗。盆腔肿瘤病灶较为局限，并非是盆腔的广泛转移；肺部病灶主要在右中叶及纵隔淋巴结，肺内其他病灶以磨玻璃影为主。结合患者较为年轻，56岁；那么，治疗策略是否可以更加积极、考虑卵巢复发肿瘤和肺内肿瘤的双重根治手术？即便手术病理证实肺内病灶为转移瘤，卵巢复发肿瘤切除也可相当于减瘤手术，这是化疗无法达到的疗效。

吴一龙医生：这个病例的关键问题在于肺内病灶是卵巢转移而来、还是原发性？单纯给出取病理活检的建议是远远不够的。我们需要综合临床信息、判断转移瘤与原发肺癌的生物学特性，需要有肿瘤科医生的临床思维，而非仅仅依靠影像学或病理科诊断而决定治疗策略。

那么，第一，卵巢癌的生物学特性是什么、转移的特征是什么？我们知道，减瘤手术最初起源于卵巢癌，在于其生物学特点是绝大多数集中于盆腔原发部位，晚期扩散也大多局限于盆腔，很少有远处转移。另外，比如肝癌的局部介入干预为何有效而肺癌的局部治疗多为无效？因为肝癌的生物学特点也是大多局限于肝内，远处转移发生较晚。

第二，这位病人的CT显示，病变以淋巴结为主，肺部病灶很难判断性质。那么，问题来了，卵巢癌转移方式是淋巴结转移为主还是血液系统为主？-----是血液系统为多。

所以，综合判断，肺部病灶为原发癌的可能性大，其次不排除转移病灶的可能。

临床医生有了判断之后，问题还是回归到取病理活检上面。那么，需要如何把握侵入性操作的范围、是否需要积极外科干预？假如这位病人是孤立淋巴结肿大、可以根治性切除干净，我们就可能非常积极地考虑手术切除。但是这位患者是从肺门到纵隔的多站淋巴结转移，即便确诊是原发性肺癌，其手术切除的效果也不甚理想。于是，肺部病灶的形态学特征基本可以排除根治手术的可能。

接下来的问题，请问外科医生，最佳病理活检方法是什么，EBUS、纵隔镜或其他？

廖日强医生：根据诊断来看，纵隔镜比较适合。我们可以从影像学资料上看到，其实纵隔淋巴结并不是太大、代谢也不是最明显；病变最大、最明显的淋巴结集中于偏下肺门的肺门区域。那么，纵隔镜取纵隔淋巴结，肺门淋巴结需要用EBUS。所以，我个人的建议是做两个，一是用传统的EBUS取肺门淋巴结，二是加用我们最新的超声小探头。

张冬坤医生：我另外补充一些。卵巢癌是女性肿瘤中致死率非常高的瘤种。所以必须明确肺部病灶是原发、还是继发性转移。因为卵巢癌大部分是腹腔转移，只能做减瘤手术，不能做根治手术；而且，第一次减瘤术，包括减了多少、减到什么程度，都对预后甚为关键。

另外，目前，即便对于晚期卵巢癌治疗，都不能轻易放弃。因为卵巢癌的研究进展非常快，现在已经发现了靶基因BRCA抑制剂奥拉帕尼，其三期临床研究结果显示，奥拉帕尼组的PFS已经超过30个月。所以，病理活检组织也需要进行综合的基因检测，除了明确肺内肿物到底是原发还是转移病灶之外，还需要明确是否存在敏感突变，以提示是否能够使用靶向药物。

吴一龙医生：很好。我们讨论的意见都非常好。现在已经明确，首先，需要通过病理活检、判断是肺内肿物原发或转移病灶，可以先做EBUS，无法明确诊断时再考虑纵隔镜取活检。如果是原发肺癌，需要明确病理分期，按照肺癌诊疗规范进行治疗；另外可考虑结合妇科意见、是否需要行卵巢复发肿瘤的减瘤手术。如果是转移性病灶，卵巢复发肿瘤的减瘤手术意义不大，需要转至妇科、进行化疗。

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