术前危险度评估
与2013版相比，2017版指南既延续了较多的原来理念，又做了一定程度更新，详见表-2，具体内容如下：
1）与2013版相同的：
-盆腔风险评估的参数：
肿瘤距肛缘的距离、T分期、N分期、EMVI、MRF、侧方淋巴结状态。
-评估手段：
依然是高分辨率MRI、直肠腔内超声、直肠指诊
-T3亚组：
依然采用了2013版的方法，该分类法是基于英国MRC的MERCURRY研究所确立的标准，基于治疗前高分辨率MRI下、按照原发肿瘤突破肠壁固有肌层后侵入直肠系膜内的垂直距离来区分，按1mm,1-5mm，6-15mm，>15mm将T3分为a、b、c、d四个亚组。（图1：A, B, C, D）
该分类法与北美放射学会的三分法有所不同，后者按<5mm，6-10mm和>10mm分为a、b、c三个亚组。在具体的临床实践中，也许北美的分类法更实用，因为在MRI上要甄别<1mm的肿瘤浸润是有客观困难的，而在新版的ESMO指南中，事实上T3a/b的治疗差异基本不存在了，因此，临床实践中也不太需要影像科医生去鉴别T3a和T3b了。
图-1: MRI的T3亚分期
图C示MRI影像片上测量T3浸润深度的示意图
-EMVI（壁外血管侵犯）
MRI中直肠癌EMVI的影像诊断标准源于Mercury 小组的研究结果。 高分辨MRI，特别是T2加权图像（T2 weighted imaging, T2WI）被用于诊断直肠癌EMVI。
正常情况下，直肠壁外较大的血管呈匍匐状分布，这些血管在T2WI上由于血管内血液流动造成信号缺失亦称为流空现象。当直肠壁外血管管腔扩大，外廓不规则且流空现象消失为肿瘤信号代替，即可诊断为EMVI。
另外，较小的血管一般垂直穿入肠壁，当肿瘤直接浸润小血管根部，造成血管腔增宽时，同样可以诊断为EMVI。为了更为准确的判断EMVI，根据肿瘤外形，肿瘤周围是否存在血管，受累血管管径、轮廓及信号的变化，MRI评估直肠癌EMVI的5级评分系统，并将评分为0-2定义为阴性，3和4的定义为EMVI阳性（表2，如图2: A,B,C,D,E）
图-2: EMVI在MRI上的判断标准
图D、E箭头所指处为EMVI阳性
-盆腔危险度分级：
仍然采用分级描述的方法，分为极早期(极好)、早期(好)、中期(中)、局部进展期(差)和晚期(极差)5个等级，其中极早期、早期和晚期与2013版完全相同。两个版本的对比详见表-3
2）与2013版不同的：
2013版指南M0直肠癌的盆腔危险度分为4个级别，极早期(极好)、早期(好)、中期(差)和晚期(极差)，2017版最大的变化就是将2013版的"中期(差)"组（极低位cT2, cT3且MRF-(除非中高位cT3a/b直肠癌),N1-2,EMVI+,局限性cT4aN0）进一步分为两组：中期组(中)和局部进展期组(差)。
详细来说，就是将2013版里"低位cT3a/b,肛提肌-,MRF-,中高位cT3a/b,cN1-2(非结外种植),EMVI-"的患者列为2017版的"中期组(中)"，而仅将"cT3c/d或极低位,肛提肌-,MRF-;中位cT3c/d,cN1-N2(结外种植),EMVI+,局限性cT4aN0"的患者仍然保留在"局部进展期组(差)"之列。
由上述可以看出，低位cT3a/b但肛提肌-且MRF-，以及伴有cN1-2的中高位cT3a/b肿瘤，没有EMVI，具有上述特征的直肠癌，2017版指南的更新主要就是调低了这部分患者的"盆腔局部危险度"，从2013版的"差"调为"中"。
另外一个更新是在2013版指南中将"极低位直肠前壁的cT2肿瘤"的危险度分为"中期组(差)"，而在2017版指南中取消了该特殊亚组，但用MRF来限制：只要MRF-的cT2肿瘤均列为风险度"早期组(好) "。
那么，2013版为何将极低位（腹膜返折下方）前壁的cT2肿瘤列为风险级别"差"并推荐术前治疗的呢？这得从直肠及其系膜的解剖特点说起。直肠系膜由疏松的结缔组织构成，位于直肠的后方，其内富含淋巴、血管组织，外表覆盖一层盆脏筋膜，从直肠后方、两侧三个方向包绕直肠，以后方的系膜最厚，约数厘米。在腹膜返折上方的直肠，前壁是浆膜直接覆盖着浆肌层，没有系膜成分，进入腹膜返折下方以后，没有了浆膜层，在后方和两侧的直肠系膜也逐渐减少并在盆地肌层面完全消失，而在腹膜返折下方的直肠前壁，由于与精囊腺前列腺（男性）及阴道后壁（女性）相邻，直肠系膜也是很薄的，与体型有关，肥胖者，前壁会有一些脂肪覆盖，构成前壁的直肠系膜，但与后方相比，系膜的厚度也是要薄得多，要是在体型清瘦的患者，前壁则几乎没有脂肪形成的系膜，肠壁固有肌层外面就是前盆腔的泌尿/生殖器官，之间几乎就没有间隙，因此，在2013版指南中认为此时对于深T2（deep T2，也即浸润至深肌层的T2），目前的影像学检查是很难与T3a鉴别，而对于前壁，本身直肠与前方泌尿/生殖器官的间隙就很小，此时达不到阴性CRM要求的>1mm是很有可能的，也即这些患者MRF是有潜在受累风险的，因此，主张行术前治疗。
而2017版指南，将cT2肿瘤均放入"早期组"，但加入了一个限制条件，即MRF-，那么，对于2013版里所提及的需要术前治疗的前壁cT2肿瘤，事实上就是MRF高危受累的那部分肿瘤，从这个角度看，两个版本对此的规约还是一样的。
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