本期GIST月评检索了来自Pubmed 2017.04.27-2017.05.26的GIST相关文献，共27篇，其中中国学者大获丰收，发表GIST论文9篇，笔者也有所贡献（被某杂志再次拒稿一篇）。

本期来自Dana Farber Raut教授发表的转移性GIST减瘤手术的大样本回顾性分析与来自台湾的瑞戈非尼治疗继发外显子17突变耐药GIST的II期研究值得关注。

GIST重量级

1.转移性胃肠间质瘤接受TKI治疗后减瘤手术的研究（来源于两个医学机构的分析）

Fairweather M, Balachandran VP, Raut CP, et al.

Department of Surgery, Brigham and Women's Hospital and Dana-Farber Cancer Institute, USA

Ann Surg. 2017 Apr 26.

为了进一步分析转移性胃肠间质瘤接受TKI治疗后，实施减瘤手术的合理适应症，并为临床提高更好的手术适应症。前期研究报告显示，TKI治疗有效的转移性胃肠间质瘤病人，接受手术治疗预后较好，但是因为研究样本量小的原因，影响手术效果的适应症和因素尚不明确。我们对两个机构在2001-2014年之间，收治的经手术切除转移灶的GIST病人预后进行多因素分析，分别从手术日期及初次服用TKI之日起计算PFS和OS。结果：我们对323例经TKI治疗的转移性GIST患者实施了400次手术。手术之初患者的影像学反应状态分为疾病反应（RD,n = 100, 25%）, 疾病稳定(SD, n = 100, 25%)，单个病灶进展(UPD, n = 132, 33%)，多灶进展(MPD, n = 104, 26%)。术前应用伊马替尼治疗的患者，影像学反应从手术日期起计算分别为(RD：36月, SD：30月, UPD： 11月, MPD：6月; P < 0.001)；从开始服用伊马替尼起计算分别为(RD：71月, SD：51月, UPD：47月, MPD：33月;P < 0.001)均为PFS的预后因素。影像学反应状态，从手术日期起计算OS(RD中位OS未达到, SD中位OS=110月, UPD中位OS=59月, MPD中位OS=24月; P < 0.001), 从伊马替尼开始服用起计算OS(RD 中位OS未达到, SD中位OS=144月, UPD中位OS=105月, MPD 中位OS=66月; P = 0.005)。对于服用舒尼替尼患者，影像学反应状态不是PFS/OS预后因素。转移病灶核分裂数≥5/50HPF，多灶进展以及R2切除均为PFS/OS的不良预后因素。原发基因突变类型与预后无关。结论：伊马替尼治疗后无多灶进展的患者，实施手术可以改善预后，其疗效至少可以与使用二线药物SU相近，对于这些病人可以考虑减瘤术治疗。

简评（四川大学华西医院胃肠外科张波教授）

TKI治疗后实施减瘤手术是目前临床治疗的热点之一，随着病例数的积累，国外的研究也有了一些新思路，在本文中就提出了影像学反应状态（Radiographic response）这个名词，并将其分为了疾病有效（responsive disease，RD）、 疾病稳定(stable disease， SD)、单个病灶进展(unifocal progressive disease UPD)、多灶进展(multifocal progressive disease， MPD)，并以此来进行分析。结果显示，经伊马替尼治疗后，有效、稳定以及只有单个病灶进展的患者，可以通过手术减瘤改善预后，因此对这些患者推荐实施手术。而转移病灶核分裂数≥5/50HPF，多灶进展以及R2切除均为术后PFS/OS的不良预后因素。这篇回顾性研究纳入患者较多，数据分析很细致，发表于Annals of Srugery上，对手术减瘤改善预后的价值进行了肯定。

而舒尼替尼治疗后，实施减瘤手术，并未得出类似的结论，因此尼替尼治疗后减瘤的指证尚不明确。

2.治疗伊马替尼耐药GIST的潜在选择性的kit/PDGFRA双重抑制剂的发现

Lu Y, Mao F, Li X, Zheng X, Wang M, Xu Q, Zhu J, Li J.

Shanghai Key Laboratory of New Drug Design, School of Pharmacy, East China University of Science and Technology, China

J Med Chem. 2017 May 25. 

研究发现了一个针对c-kit/PDGFRA基因的个位数纳摩尔效用的化合物，代号31，对比伊马替尼，该化合物显示出针对多个TEL-c-KIT/PDGFRα-BaF3等基因细胞更强的抗增殖作用，包括3个伊马替尼耐药细胞系与GIST-T1与GIST-882细胞系，而且，化合物31显示出良好的KinomeScan选择性(468kinases) (S score (1) = 0.01 at 1 μM concentration)、很好的肝脏微粒体内的代谢稳定性，同时无hERG抑制活性；体内研究中，该化合物在100mg/kg/天剂量可抑制GIST-T1肿瘤生长(TGI = 81.5%)与BaF3-TEL-cKIT-T670I肿瘤（伊马替尼耐药GIST）进展(TGI= 41.9%)，同时未显示明显的毒性反应。

简评

一看这篇研究的责任作者Li Jian，简直是异父异母的亲兄弟啊！必须重量级推荐！月评半年了，全是人家的文章，自己的文章一篇没有，很是汗颜！这篇权当我蹭一篇吧！

上海新药设计重点实验室的这篇研究真的很有意义，放眼全球新药研发状况，这个化合物的发现可能真的不算什么，但是对于国内从新药创制me too到mebetter，再到现在的only me，真的体现着我们在一步步走向强大，而且这应该是第一个针对GIST特异靶点的新药，如果真的能够开发出针对耐药GIST的I类新药，不仅是患者的福音，也是国家实力的展现。

龙在江湖

1.一项瑞格非尼治疗继发17外显子突变的转移/不可切除的胃肠间质瘤的II期临床研究 

Yeh CN, Chen MH, Chen YY, et al.

Department of Surgery, GIST Team, Chang Gung Memorial Hospital and University, Taiwan.

Oncotarget. 2017 Apr 21.

这项II期研究评估瑞戈非尼治疗kit基因外显子17突变的GIST的疗效与安全性，主要研究终点16周的临床获益率，次要研究终点包括PFS、OS与安全性，研究入组18例患者，其中8例为伊马替尼治疗失败，10例为伊马替尼与舒尼替尼治疗失败，18例患者的基因突变检测分别为，14例为外显子11突变+外显子17突变，2例为外显子9突变+外显子17突变，2例为外显子11突变+外显子13突变+外显子17突变；接受瑞戈非尼160mg/d(3weekson/1 week off)治疗，16周临床获益率93.3%，中位PFS22. 1月，常见的3度不良反应为HFS（55.6%）、高血压（27.8%）。作者认为瑞戈非尼显著延长了继发外显子17突变GIST的PFS，建议进行III期对照研究。

简评

这篇来自台湾的研究很有价值，我们常说瑞戈非尼治疗继发外显子17突变的耐药GIST具有优势，而实际上其依据仅仅来自其姊妹产品索拉非尼在GIST细胞系中的体外研究，始终并无真正的临床支持数据，该项II期研究应该是首个用于继发外显子17突变的耐药GIST的二三线治疗研究，尽管病例数不足，但其结果非常令人鼓舞，22.1个月的PFS对于GIST二三线治疗是个破纪录的数据，这使得依据不同基因突变类型个体化选择TKI治疗增添了有力的证据。

同时不得不说，小扎同学的话再次验证：真正决定人生高度的是做事的速度！一周前在石家庄的诺言学社笔者还向大家推荐可开展这项研究以填补空白，没想到台湾学者的数据已经出来了。笔者和天肿的梁寒教授曾与本文第一作者叶教授一起在伊斯坦布尔参加过Master Class，不知梁老师是否还记得？一位年轻但不如您长得帅的台湾医生！

2.胃GIST腹腔镜切除对比开放手术切除的荟萃分析

Ye LY, Wu XJ, Wu TW, et al.

The First Clinical Medical College of southern medical university, China.

PLoS ONE 12(5): e0177193. 

本研究对2016年3月份之前发表的胃GIST腹腔镜切除对比开放手术的文献进行检索，选取了28项研究共1774例病人进行荟萃分析。其中开放手术组的胃GIST平均4.54cm，腹腔镜组平均5.67cm。腹腔镜手术组较开放手术组具有手术时间短、出血少、胃肠功能恢复快、饮食恢复早、住院时间短的优势，统计学差异显著。而且，对于>5cm的胃GIST亚组分析显示：尽管腹腔镜组在手术出血量和平均住院时间方面优于开放手术组，然而两者在手术时间、术后并发症、肿瘤复发率方面并无明显统计学差异。因此，与开放手术相比，腹腔镜手术治疗胃GIST可以获得更好的短期临床获益，而且不降低长期的肿瘤学获益。如果病例选择合适、术中决策恰当，对于>5cm的胃GIST而言，开放手术和腹腔镜切除并无明显的手术效果差异。

简评（空军总医院胃肠外科顾利国教授）

本研究中作者对近年来发表的类比腹腔镜手术和开放手术治疗胃GIST的文献进行荟萃分析，结果显示腹腔镜手术治疗胃GIST更有短期获益，而且不降低长期肿瘤学效果；并且对于>5cm的较大肿瘤，开放手术和腹腔镜手术的手术效果无明显差异。这对腹腔镜技术用于胃GIST提供了有益的理论支持。不过，就像笔者在文中讨论中阐述的那样，我们在阅读文献时也要注意文献作者在选择病例具体采取何种手术方式时的选择偏移、文章的发表偏移以及术者腹腔镜操作的熟练程度等问题。笔者也认为仅凭文献荟萃分析就下结论说具体何种方式孰优孰劣还为时尚早，还需要大样本多中心的随机对照研究才可能得出研究。另外任何技术的应用都只是手段，不是目的。医生是为病人服务的，应该以保护病人的生命健康安全为基础，采用自己熟练掌握的技术执行手术操作，并且以患者长期获益为最终目标。临床实践中应根据肿瘤的具体部位和大小来选择合适的病人执行适合的手术方式。不管何种手术方式，都应该注意GIST肿瘤的完整切除和无瘤操作原则。

3.一种新型垂直热圈套器在内镜超声引导下深部洞凿活检用于胃部浸润性肿瘤和胃肠粘膜下肿瘤的诊断。

Liu YM, Yang XJ.

Department of Endoscopy, Fudan University Shanghai Cancer Center, China.

World J Gastroenterol 2017; 23(15): 2795-2801. 

本研究采用一种新型垂直热圈套器在内镜超声引导下对胃部浸润性肿瘤和胃肠粘膜下肿瘤进行深部洞凿活检以提高病理诊断的准确性。作者采用新型垂直电圈套器在内镜超声引导下对10例怀疑胃部浸润性肿瘤和胃肠粘膜下肿瘤患者进行洞凿活检以获取深部肿瘤组织，全部病例没有发生出血、穿孔等严重并发症，共确诊皮革胃3例、胃淋巴瘤1例、GIST 5例、慢性非萎缩性胃炎1例；90%的病例获得阳性病理发现。因此，作者认为该项技术对于胃部浸润性肿瘤和胃肠粘膜下肿瘤的活检在技术上是可行并且安全的，可用于粘膜病变的治疗，甚至可作为此类病变的首选活检方法。

简评（空军总医院胃肠外科顾国利教授）

本研究中作者采用一种新型的、可垂直方向切割的热圈套器对连续10例胃浸润性肿瘤和胃肠粘膜下肿瘤患者进行深部洞凿活检，每个肿瘤表面做2-3个直径3-5mm的小洞，经小洞深凿直达肌层，而后钳取至少7条深部组织进行活检，这可以显著地提高那些粘膜下浸润生长肿瘤病理诊断的阳性率和准确率。研究结果是可喜的，这种安全有效的内镜活检技术对提高粘膜下浸润生长类型肿瘤的病理诊断提供了技术保障，内镜下超声引导有助于明确病变位置、指导深凿活检的深度，避免出血、穿孔等并发症的发生。不过，由于担心由外向内的针刺活检有可能导致肿瘤细胞溢出脱落而播散转移的风险，因此，目前对于高度怀疑GIST的病变不主张进行穿刺活检。如果不并发穿孔，这种由内向外的内镜下深凿活检可以避免了肿瘤在腹腔内播散转移的风险，但是一旦穿孔，肿瘤还是有播散进入腹腔的风险。因此，这就要求采用这种深凿活检技术的操作人员技术非常熟练，可以实时掌握活检的深度，避免穿孔的发生。本组研究的样本量尚较少，还需要更多内镜医生掌握应用本项技术操作并且在多中心大样本进一步研究才好更加客观地评价。

4.胃肠道神经鞘瘤和GIST的CT鉴别

Ming-Yan HE, Rong ZHANG, Zhen-Peng PENG, et al.

Department of Radiology, The First Affiliated Hospital, SunYat-Sen University, China.

Oncology Letters13: 3746-3752, 2017.

本研究旨在从GIST中通过CT鉴别胃肠道神经鞘瘤的影像学特征。对胃肠道神经鞘瘤15例和GIST 50例的CT影像进行了分析。平扫/动脉期/静脉期的肿瘤/主动脉的CT绝对值记录为Tp/Ap、 Ta/Aa和Tv/Av，三相的标化CT值计算为Sp=Tp/Ap、Sa=Ta/Aa和Sv=Tv/Av。肿瘤组织动脉期和静脉期CT值的差异记录为Tv‑a。每例患者的CT信息包括肿瘤大小、轮廓、边缘、生长方式、钙化、囊性变、出血、溃疡、病灶周围淋巴结(PLNs)、局部浸润、转移、腹水、脉管、强化方式/程度、Tp/Ta/Tv 和 Sp/Sa/Sv。应用ROC曲线分析CT征象的鉴别能力。结果显示，与GIST比较，神经鞘瘤更多表现为圆形轮廓、肿瘤相对较小、强化均匀、存在PLNs、脉管丰富(P<0.05)，而GIST更多出现囊变(P<0.05)。神经鞘瘤的Sa、Ta和Tv‑a较GIST小(P<0.05)；边缘、生长方式、瘤内钙化和出血的情况两者无明显差异(P>0.05)。ROC 分析显示肿瘤大小、囊性变、PLNs、强化方式和Sa具有鉴别潜能(AUC>0.7)，其中囊性变最佳(AUC=0.82)。肿瘤大小敏感度最高(90%)，而囊性变、Sa特异性最强(87%)。

简评（人民解放军八一医院肿瘤内科刘秀峰教授）

神经鞘瘤与GIST 均为消化道间叶性肿瘤，好发于胃，中老年患者多见，临床症状均无特异性，但两者的生物学行为及治疗方式差异较大。神经鞘瘤为良性肿瘤，选择手术切除还是随访观察至今存在争议。因此，术前鉴别意义重要。

病理是恶性肿瘤确诊的“金标准”，内窥镜下的活检是上皮来源恶性肿瘤的常规手段，但对间叶源性肿瘤则需要慎行。考虑有二：首先，肿瘤只有累及粘膜才有可能被活检到；其次，仅靠活检的标本，难以获得准确的免疫组化及基因突变信息。从这个角度，影像学的鉴别意义凸显。

本研究首先是定量和定性分析比较这两类肿瘤的典型代表。虽然样本量不大，相关参数的鉴别意义有待推敲，但却是临床实践的重要参考。虽然神经鞘瘤少见，但如果视为GIST贸然推入手术室，对患者来说代价有点大！

笔者推测，本课题的产生灵感可能来自于Chio老师(若非，请忽略)。笔者的感触是，影像学的发展与靶向治疗时代相生相伴；影像学老师与肿瘤科医师齐头并进，或者说带领肿瘤科医师前进。向广州中山大学附属第一医院放射科的同道学习、致敬！

5.胃神经鞘瘤与胃间质瘤的能谱CT特征比较

Liu YM, Yang XJ.

Department of Endoscopy, Fudan University Shanghai CancerCenter, China.

World J Gastroenterol 2017; 23(15): 2795-2801. 

作者回顾性分析了来自兰州大学第二医院自2013-2015年诊断的胃肠间质瘤与胃神经鞘瘤的特征比较，全部病例在手术之前均接受了CT检查，其中12例神经鞘瘤（男性3例，女性9例，平均年龄47岁），20例GIST（男性7例，女性13例，平均年龄54.7岁），两组患者肿瘤发生部位类似，平扫CT值相似，但神经鞘瘤长径相对更小；动脉期CT全部神经鞘瘤表现为中度强化，9例为均匀强化，3例为不均匀强化，15例GIST表现为动脉期明显不均匀强化，部分伴坏死与囊变；能谱CT中，GIST与神经鞘瘤在动脉期、门脉期、动脉期碘浓度、门脉期碘浓度、动脉期水含量、动脉期与门脉期谱线斜率均有显著差异。结论认为能谱CT可作为粘膜下肿物有效的非侵入性检查。

简评

本月同时有两篇关于GIST与神经鞘瘤比较的中国研究发表，但角度不同，可谓异曲同工！在第一期月评中也曾有文献报道来自结直肠GIST与神经鞘瘤的影像比较，结果与本文类似，均表现为大小、内部强化等的差异。笔者在临床实践中经常一眼就可以分辨出哪些不是GIST，但却往往说不出具体原因，总觉得就是一种感觉吧！但近期连续拜读了三篇类似的文献，终于明白所谓诊断中的感觉其实也是由一个个具体的评估指标比如肿瘤大小、密度、边界、强化方式等等组成的，只是缺乏系统的数据统计与归纳。

而生活中一些人所谓的对某个人有没有feeling啊、发不发生chemistry啊，其实不过也是由外貌、体形、衣着、谈吐等多个实际因素组成的，当然也包括money了！好吧！又说招人不高兴的话了！

6.胃肠间质瘤中的EGFR突变 

Shi SS, Wu N, He Y, et al.

Department of Pathology, Jinling Hospital, Clinical Medical School of Southern Medical University, China.

Histopathology. 2017 May 9. 

研究在323例GIST中检测了EGFR基因外显子19与外显子21突变情况，同时分析突变患者的临床病理特征。结果显示，323例GIST中，检测到3例（0.93%）EGFR突变，并均独立于kit、PDGFRA、KRAS、BRAF基因突变发生，2例GIST细胞表现为梭形细胞形，1例为上皮样细胞形，3例GIST免疫组化特征与常见GIST未见明显差异，同时均为SDHB染色阳性，临床特征分析发现2例EGFR外显子19缺失突变GIST均原发于胃，另1例EGFR外显子21点突变的GIST原发于小肠，3例突变患者均为低危GIST。

简评

尽管突变率低，但可以注意到该3例EGFR突变GIST均为野生型，同时SDHB+，并未与RAS/BRAF突变同时发生，除外未检测的NF-1突变，这符合本期月评的综述中提到的四重野生 GIST机制的逐渐破解概念，EGFR突变能否成为新的quadruple WT GIST发病机制有待于验证；此外，文中入组的绝大多数均为低危与极低危GIST，尚需在中危与高危GIST人群中进行检测，有助于评估其在GIST发生发展中的作用。

7.胃肠间质瘤中靶向脂肪酸合成酶治疗可增加imatinib的抑瘤活性

Chien-Feng Li, Fu-Min Fang, Yen-YangChen, et al.

Department of Pathology, KaohsiungChang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine.Taiwan

Clin Cancer Res. 2017 Apr 25.

研究运用体内外相结合的方法探索了脂肪酸合成酶（FASN）在GIST中的作用及可能的临床意义。FASN在大样本GIST中（n=350）的高表达率为26%，且FASN表达水平与GIST的恶性生物学行为呈正相关，是预后的负性预测因子。体外细胞实验在FASN过表达且imatinib耐药的细胞中开展，进一步证实FASN是通过激活PI3K/AKT/mTOR通路促进细胞的增殖、迁移和侵袭。FASN抑制剂C75可通过抑制KIT/p-KIT表达及其下游PI3K/AKT/mTOR/RSP6/4E-BP1通路活性、诱导细胞凋亡发挥抑瘤作用，并且细胞与动物实验均显示C75与imatinib具有很好的协同抑瘤作用。该研究结果为临床实践提供了依据支持。

简评（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科高静副研究员）

本研究的出发点很贴合临床需求，虽然该研究结果用于指导临床距离尚远，但对于临床很棘手的imatinib继发耐药患者也带来希望，为后续临床试验的开展提供直接的证据支持。该研究也提示我们，任何一个临床问题的本质都比较复杂，需要一系列连锁式研究去逐一攻克，所谓冰冻三尺非一日之寒。

本研究同时也牵引出多个需要解答的问题，如文中FASN检测均在imatinib治疗前标本中进行，FASN表达是否随着imatinib治疗发生变化？FASN有可能是C75的疗效预测marker么？在imatinib继发耐药细胞中C75与imatinib具有协同作用，在imatinib原发耐药细胞及敏感细胞中是否也有协同作用？等等。此外，作者运用的动物模型来源于细胞系，与患者肿瘤差异较大，若能运用耐药患者肿瘤组织来源的PDX模型开展研究，证据会更可靠。最后，作者在题目中运用了driver一词，有点点疑惑，根据本文中的描述，FASN是因还是果不敢确定。

8.伊马替尼通过上调GIST882细胞系XIAP诱导自噬

Xie Q, Lin Q, Li D, et al.

School of Life Sciences, XiamenUniversity, China.

Biochem Biophys Res Commun.2017 May 18.pii: S0006-291X(17)30977-4.

研究报道伊马替尼在GIST882细胞系中对X连锁凋亡抑制因子的诱导作用，结果发现伊马替尼诱导的细胞自噬在XIAP敲除的细胞系中出现受损，XIAP的敲除可增加GIST882细胞对伊马替尼诱导细胞凋亡的敏感性，结果提示XIAP通过诱导自噬使GIST882细胞在伊马替尼诱导的细胞凋亡过程中得到保护，因此，GIST882细胞对伊马替尼耐药可能部分由于XIAP的增加与后续的自噬诱导有关。

简评

寻找到伊马替尼作用的具体机制有助于改善疗效并克服耐药，厦大的研究还是很有意义的，对于如此基础的研究，笔者并不十分了解，比如“XIAP”和“呷哺”到底有没有什么关系？

不过为什么我们买的GIST882细胞总是半死不活的呢？很多潜在基因的验证工作都无法进行。

百家争鸣

Kosemehmetoglu K, Kaygusuz G, Fritchie K, et al.

Department of Pathology, Hacettepe University School of Medicine, Turkey

Virchows Arch. 2017 May 9.

来自土耳其哈西德佩大学医学院病理科的Kemal教授和安卡拉大学医学院病理科的Gulsah教授联合该国四家病理中心以及Mayo Clinic实验医学和病理专业的Karen教授，对7例发生骨转移的GIST患者进行了临床特征、形态学和基因突变状况进行了描述性分析，并对文献报道的17例同样发生骨转移的GIST患者进行了整理归纳，文章于2017年5月9日在线发表于《Virchows Arch》杂志。

结果显示：本组患者原发部位最常见的是小肠(29%)、胃(25%)和直肠(21%)；骨转移部位为脊柱(11)、骨盆(8)、股骨(8)、肋骨(6)、肱骨(5)、颅骨(3)、肩胛骨(1)和下颌骨(1)，病变范围为1.5~13cm (中位3.8 cm)；骨转移的同时并未累及其他脏器的4例(17%)，骨转移为孤立性的14例(58%)，但一半涉及到临近软组织；骨转移发生在初诊时占28%，或者4.7年后(3月-20年)；形态上，肿瘤细胞呈梭形占67%、上皮样占13%、混合型占 20%；CD117、DOG1和CD34阳性率分别为88%、86%和85%；对该研究的6例和文献报道的3例进行了基因检测，KIT Exon 11突变最常见占78%，还有KIT Exon 13突变2例；17例有随访信息的病例中，7例(41%)在伊马替尼治疗过程中发生骨转移，5例(29%)在平均17个月时死亡；骨转移通常发生于晚期病例，呈溶骨性改变，偶尔涉及软组织。

简评（人民解放军八一医院肿瘤内科刘秀峰教授）

GIST发生骨转移非常少见，文献报道小于5%。目前各种指南不推荐诊疗过程中进行骨扫描或相关检查，除非出现相应症状，如疼痛或骨折。鉴于此，来自欧洲土耳其的病理学家想通过本土的7例，加上文献报道的17例，共24例的样本量，旨在发现一些线索，揭示其特殊的临床和形态学特征以及基因突变状况。

Kemal教授请来了Mayo Clinic的Karen教授，就6例该研究的基因突变状况进行了先进的NGS核实（Roche 454 GS Junior platform），可谓煞费苦心，值得敬佩。但是从基因突变谱上，没有找到任何骨转移倾向的突变类型。或许样本量不够，或许这条道不通！要知道这已经是该领域的最大样本量了，作者企图在这样的小概率事件中玩一票大的，看样子摔得不轻。

但是，从临床特征上分析，还是小有收获的。首先，在GIST骨转移领域，Kemal和Gulsah两位兄弟可以吹嘘好一阵子：“我们的样本量最大!”但请尽量回避Karen；其次，文章总结了一些骨转移患者特有的临床特征，值得关注：①骨转移多发生在承重骨；②发生骨转移的患者中有15%发生了肺转移（同样少见）；③发生骨转移的预后更差；④直肠和小肠原发的GIST较胃更多见。作者认为，与其他软组织肉瘤比较，也许低估了GIST骨转移的发生。但是随着诊治过程的延伸，骨转移/肺转移也许只是GIST的晚期事件，只是我们关注不够而已。再次，在长期TKI的治疗相伴过程中，是否TKI相关的骨髓坏死被错误地看作了骨转移，也是值得关注的问题。毕竟，我们对骨转移进行活检病理学确认在临床实践中非常困难。即便获取了骨活检组织，在脱钙过程中DNA的质控也很差。

综上所述，土耳其人给我们在GIST领域的研究提了个醒，临床问题如何回到实验室？如何布局转化型研究？真不能只凭一腔热血！

2.有症状的较大GIST的预后因素分析：源于大学医院超过10年的经验研究

Prasertcharoensuk S, Thanapongpornthana P, Bhudhisawasdi V, et al.

Department ofSurgery, Khon Kaen University, Thailand

Asian Pac J Cancer Prev. 2017 Mar1;18(3):655-658.

胃肠间质瘤(GISTs)是一组起源于胃肠道间叶源性的肿瘤,占消化道肿瘤的0.2%。有报道肿瘤部位、危险度分级和肿瘤大小作为GISTs预后的影响因素（多见于西方国家的研究）。我们这项务实的研究回顾性分析了泰国孔敬大学10年收治的有症状的大GIST病人，旨在探讨胃肠间质瘤的预后因素。本研究回顾性分析泰国孔敬大学外科学院2006年~2015年收治的，经病理和免疫组化证实GISTs患者的临床资料,探讨相关因素对患者预后的影响。本研究的结局指标为患者术后生存率，预后因素采用Cox回归模型进行分析。结果：10年共纳入124例在本院接受治疗的GIST患者，中位年龄为54岁（28-83岁）。其中，95.9%的患者（119例）有症状， 20.2%为直肠乙状结肠GISTs，肿瘤中位大小为8厘米， 54.8%的患者（68例）死亡。中位存活时间为7.18年，男性、肝脏转移及腹膜转移三项因素与患者死亡密切相关。结论：男性、肝脏转移及腹膜转移是有症状的大GISTs患者的预后因素。

简评（四川大学华西医院胃肠外科张波教授）

这个文章的结论会让很多读者疑惑，难道伊马替尼并不是影响预后的重要因素？，带着这个疑问，我们仔细阅读了原文，文章中患者数据显示：存活组中只有13例（23.21%）患者存在转移，有20例（35.71%）患者未服用伊马替尼治疗；而死亡组中有33例（49.25%）有转移，有16例（23.88%）患者未服用IM治疗。从这个数据可以看出，死亡组中转移的比例更高，因此服用伊马替尼治疗的比例也更高，统计结果显示是否服用伊马替尼并不是影响预后因素。所以分析数据时，一定要保证两组基线一致，否则得出的结果可能会有偏差。

3.ETV1阳性Cajal细胞可诱导BRAFV600E突变型胃肠间质瘤的发生

Leili Ran, Devan Murphy, Jessica Sher,et al.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center.USA

Cancer Res. 2017 May 24. pii: canres.3510.2016.

该研究基于肠道Cajal细胞（ICC），运用基因工程手段诱导一种临床前研究动物模型——携带BRAFV600E突变的小鼠GIST模型。单纯BRAFV600E突变会引发ICC大量增生，但不能诱导GIST发生，尚需TP53抑癌基因的缺失。作者在该模型中证实了BRAF抑制剂Dabrafenib在BRAFV600E突变GIST中的抑瘤性，为临床实践中BRAFV600E突变患者提供治疗策略。

简评（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科高静副研究员）

分子分型指导的个体化治疗是精准治疗的重要内涵，GIST无疑是众多肿瘤中的先驱者。除KIT/PDGFRA突变患者之外，野生型患者中尚有一定比例的BRAF突变患者，对于这部分患者如何进行临床干预尚不明确。根据“异病同治”原则，BRAF突变患者可否接受已被成功用于其它肿瘤如黑色素瘤的BRAF抑制剂治疗需要证据支持。作者用基因工程手段构建了一种模拟患者的BRAFV600E突变的小鼠GIST模型，并证实了BRAF抑制剂在该模型中的效果。基因工程模型虽然不是最佳的临床前研究模型，但在无法获取BRAF突变患者肿瘤来源的PDX模型之前，的确是一种很好的选择手段。同样，BRAF突变类型多样，非V600E突变患者可否从Dabrafenib中获益尚需探索，而且ICC在BRAF突变和TP53缺失的双重打击下诱导GIST发生的详细机制也需深入研究。至于题目中提到的ETV1，大家不必过于纠结是什么东东，就是维持ICC存活的一个关键调控子。

4.磷酸二酯酶3A在Cajal细胞发生中发挥重要作用并有望成为GIST治疗靶点

Pierre Vandenberghe, Perrine Hagué,Steven C. Hockman, et al.

Laboratory of Neurophysiology, Facultyof Medicine, Université Libre de Bruxelles, Belgium.

Oncotarget. 2017 Apr 10.

作者基于其前期工作基础，深入探索了磷酸二酯酶3A（PDE3A）在小鼠肠道发育及Cajal细胞（ICC）起源的GIST中的作用。作者前期结果表明PDE3A可以作为小鼠肠道ICC的鉴定marker，该研究在不同胎龄及出生后小鼠肠道ICC中检测了PDE3A表达，证实PDE3A是ICC发生并维持的重要分子，而且在患者组织标本中发现PDE3A表达与KIT表达高度一致。在体外imatinib敏感的GIST882细胞中证实PDE3A抑制剂cilostazol单药或联合imatinib均可抑制细胞的活性。

简评（北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科高静副研究员）

先抛开研究内容，打开全文看见“Oncotarget”不自觉倒吸了一口热气，大部分同行或许知道为什么，其实该杂志还是有不少的好文章值得借鉴，但针对该篇文章的图文及文字的布局，大家的吐槽绝对有道理，错误多不说，找到关键性的描述太费劲。回到该研究内容，研究结果比较多，但结果之间的衔接不好，其实从目前的结果里面完全可以描述一个小而精的故事，而不是现在的泛。当然里面还是有部分学术问题值得深入探讨，譬如PDE3A表达与KIT表达高度一致，那么在ICC维持中那个分子更重要？根据作者提供的结果，在imatinib敏感细胞中，cilostazol联合imatinib对细胞的抑制活性与imatinib单药差不多，说明在敏感细胞中应用的意义不大，但在imatinib耐药细胞中，是否具有协同作用尚无明确？作者引入另一个分子SLFN12，有点多余，以及imatinib处理后PDE3A在mRNA水平和蛋白水平的变化是相反的，解释也很牵强。

5.源于全国范围内的琥珀酸脱氢酶B胚系突变携带状况分析

Niemeijer ND, Rijken JA, Eijkelenkamp K, et al.

N Niemeijer, Endocrinology and Metabolic Diseases, Leiden University Medical Center, Netherlands

EurJ Endocrinol. 2017 May 10. pii: EJE-17-0074.

研究评估荷兰国家范围内SDHB胚系突变情况，并评估特殊分型与临床表型的相关性。研究纳入194例SDHB突变携带者，包括65名患者与129名家属，平均年龄44.8岁，中位随访时间2.6年， 30.9%人群携带外显子3缺失突变，23.7%人群携带c.423+1G>A突变，27.8%患有一个或多个头颈部副神经节瘤，2.1%患者嗜铬细胞瘤，13.4%患有一个或多个全身性副神经节瘤；7.7%人群发展为转移性副神经节瘤，8.8%人群发展为非副神经节瘤，包括2例GIST；截止研究结束，57.2%人群为未受突变影响的携带者，统计分析显示两种突变类型的人群发生副神经节瘤、嗜铬细胞瘤数量、部位等各项临床病理特征未见显著性差异。

简评

本文的研究重点是分析SDHB突变携带者与副神经节瘤及嗜铬细胞瘤发生发展的相关性，同时搂草打兔子，也顺带提了下其他肿瘤包括GIST的情况，从荷兰数据看，SDHB突变携带者2年内发生GIST的风险在1%，但有较高风险发展为副神经节瘤与嗜铬细胞瘤，这提醒我们在临床诊断SDHB缺失GIST同时，也要注意询问这两种肿瘤合并发生的情况。同时借助本次月评提前披露，2017版GIST专家共识已明确提出对野生型GIST建议进行SDHB缺失的检测，以明确野生型GIST的亚组。

6.免疫组化HER-2表达在胃肠间质瘤中的意义

Abd El-Aziz AM, Ibrahim EA, Abd-Elmoghny A, et al.

Department of General Surgery, Faculty of Medicine, Ain Shams University, Egypt.

CancerGrowth Metastasis. 2017 Feb 16;10:1179064417690543.

研究分析免疫组化检测HER-2基因表达在GIST中的意义及与临床预后的相关性，共纳入32例无远处转移并接受手术切除的GIST患者，复发风险：25%低危，21.9%中危，53.1%高危，免疫组化检测结果显示，43.7%GIST HER-2表达阳性，与危险度分级、肿瘤大小、核分裂像与增加的复发风险呈显著相关性；作者认为HER-2可能作为独立的预后因素。

简评

HER-2在曲妥珠单抗出现之前一直是胃癌与乳腺癌的预后不良因素，文章中检测GIST中HER-2阳性占据很高的比例，是很有创新的发现，但HER-2阳性均在较大肿瘤、高核分裂像GIST中表达，仅做单因素的卡方检验，很显然是不能得出可作为独立预后因素的结论的。同时，研究并未对HER-2阳性GIST做进一步的基因分析是非常遗憾的，但HER-2阳性GIST能否使用曲妥珠单抗治疗到时值得研究的课题。

这是笔者第一次读到来自埃及的文献，2009年曾去过埃及旅游，对这个文明古国一直保有非常高的敬意！犹记得在商业街购物时，一个热情的卖家猜我们来自哪里，从日本猜到韩国，最后恍然大悟地对我们说：台湾！我想，现在再去埃及应该不会了吧！

7.不同外显子11突变胃肠间质瘤接受伊马替尼标准剂量治疗的早期数据分析

Ramaswamy A, Bal M, Swami R, et al.

Department of Medical Oncology, Tata Memorial Hospital, India.

Ann Transl Med. 2017 Mar;5(6):134.

研究评估不同外显子11突变的胃肠间质瘤的特征与生存状况。依据突变位点，将病例分为3组：1组（557密码子上游突变）、2组（557558密码子突变）、3组（558密码子下游突变）；最终纳入90例GIST患者，其中，23例GIST发生点突变、重复突变，67例发生缺失突变，其中44例发生大片段缺失，15例发生复合突变，三组的例数分别为32例、33例与25例，中位随访26个月，无复发生存为55个月，其中2组患者数据相对1组+3组更差(46 vs. 55 月)，但无统计学差异( P=0.075)，多因素分析中，R0手术、1组/3组具有改善无复发生存的趋势。作者认为外显子11 密码子557-558突变GIST有相对更短的无复发生存时间趋势，即使接受伊马替尼治疗。

简评

密码子557-558突变GIST因整体预后较差，一直被作为特殊类型进行研究，既往较多文献已证实其生物学行为较差，复发风险更高，Z9001研究证实了该类亚组术后接受伊马替尼辅助治疗依旧是获益的。文章在生存分析中如果将突变类型纳入可能会更好，毕竟缺失突变也是另一种评估方式中预后不佳的亚组人群。

记得Mar月评中，内地港澳台中华民族优秀论文大汇聚，这期月评见到中国、埃及、印度几大文明古国科研大碰撞，只可惜昔日四大文明古国（占据古巴比伦的中心位置的伊拉克就更不提了）无论科研水平还是文明程度均明显落后于当初的西方蛮夷与海上强盗，仅仅是因为我们错过了工业革命吗？

8.伊马替尼诱导的广泛性皮肤色素减低与获得性真皮黑色素细胞增多症病例系列报道

Kok WL, Chen Q, Lee SSJ, et al.

National Skin Center , Singapore.

J Dermatolog Treat. 2017 May 16:1-2.

病例一是60岁中国籍女性，长期出现面部色素沉着症状，在诊断小肠GIST口服伊马替尼治疗后逐渐加重，检查提示双侧颞部及额头浅灰色色素沉着，皮肤活检为获得性真皮黑色素细胞增多症，梭形黑色素细胞规则分布在真皮层及局部环绕汗腺分布，Melan A染色阳性，给予患者局部治疗；病例二是中国籍60岁女性，诊断慢粒口服伊马替尼3个月后出现广泛的皮肤色素减低，患者既往存在颜面部与颞部的真皮黑色素细胞增多症，患者注意到伊马替尼治疗一年后在相同部位出现色素沉积增加并且范围增大，皮肤活检提示真皮黑色素细胞增多症；病例三为0岁中国女性，GIST肝转移、腹膜转移接受伊马替尼治疗2年，同样出现类似症状，但拒绝皮肤活检。三例患者出现相同的广泛性皮肤色素降低，但既往真皮黑色素细胞增多症反而逐渐加重。作者认为出现类似情况的原因可能是伊马替尼对不同阶段的黑色素细胞作用存在差异，kit/SCF阻断可导致成熟黑色素细胞出现色素脱失，而在前体细胞依旧可产生黑色素的区域增加色素沉着。作者希望提醒临床医生，伊马替尼治疗后可在相同患者中出现对皮肤色素沉着完全相反的两种不良反应。

简评

临床上的确绝大部分接受伊马替尼治疗的患者均会出现皮肤色素减低而引起皮肤增白效果，后来也见过极少数患者出现局部色素沉着，主要见于鼻尖与双颞部，这篇文献让笔者了解了黑白世界背后的真相；希望对局部皮肤黑色素沉着做治疗的患者，看来需要到皮肤科门诊去做针对性的治疗了。相对于服用舒尼替尼治疗的皮肤发黄的患者，其机理与伊马替尼导致色素改变却完全不同，舒尼替尼更多的是因为其黄色代谢产物沉积导致。对于出门诊来说这是件有意思的事，看到皮肤特别白的患者，就猜到是口服伊马替尼的，皮肤黄的患者肯定是服舒尼替尼的，以前服用伊马替尼皮肤白皙的患者就诊时皮肤恢复常态了，就能猜到患者自己偷偷停药了。

文献综述

Department of Specialized, Experimental and Diagnostic Medicine, Sant'Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Italy.

J Transl Med. 2017 May 23;15(1):113.

文章回顾了近年来对野生型GIST不同发病机制研究的结果，其中包括明确的SDHB缺失、BRAF突变、NF-1突变，同时整理分析了针对四重野生型（Quadruple WT）GIST发病的可能机制研究，包括NTRK3基因融合、FGFR1基因融合、以及KIT-PDGFRA、MARK2-PPFIA1、SPRED2-NELFCD基因融合；其它机制还包括TP53、MEN1、MAX、CHD4、FGFR1、CTDNN2、CBL、ARID1A、BCOR、APC体细胞突变，特别是MEN1与MAX突变，提示部分quadruple WT GIST发病机制与神经内分泌肿瘤存在可能的同源性。作者特别提出：WT GIST从既往的被动的排除性诊断，已经发展为依据发病机制的主动性诊断，而最终WT GIST的名称将彻底消失。

简评

这是一篇具有方向指导性的综述，几乎纳入了全部确定的与潜在的WT GIST发病机制，就像层层剥茧一样，逐渐揭开所谓野生型GIST的神秘面纱，后面需要做的是对潜在的机制进行验证，包括动物模型与临床研究，相信迟早野生型GIST这个名词会彻底消失。本来嘛？野生，多难听的名字，让人浮想联翩！不知最早谁发明的！

2.如何更好地治疗胃肠间质瘤

Lanke G, Lee JH.

Department of Gastroenterology,Hepatology and Nutrition, University of Texas MD Anderson Cancer Center, USA.

World J Clin Oncol. 2017 Apr 10;8(2):135-144.

文章从GIST病理学、临床诊断、复发风险分级、GIST手术治疗、TKI术前治疗、术后辅助治疗、晚期GIST治疗等全方面综述了十余年来的数据，内容并无过多新意，同时作者亦未对焦点问题提出自己的观点，因此就不引用文章内容了。

简评

这是一篇适合GIST初学者的综述，可以系统全面地了解GIST的知识以及临床诊疗要点，但是缺乏对诊疗难点的分析与讨论，毕竟是来自M.D Anderson的文章啊！有点儿遗憾！笔者手贱地检索了一下本文两位作者发表的文章，果然以前未发表过任何GIST的相关论著。

经典个案

Vasile D, Iancu G, Iancu RC, et al.  

Department of Obstetrics and Gynecology, "Carol Davila" University of Medicine and Pharmacy, "Filantropia" Clinical Hospital, Romania

Rom J Morphol Embryol. 2017;58(1):255-259.

59岁女性患者，腹痛、黑便发病，体检贫血貌，HB3.5 g/dL，内镜与上消造影提示十二指肠球部与降部巨大外生型占位伴溃疡，CT显示肿物侵及胰头，低密度、边界不清晰，长径6cm，肿物在十二指肠球部与降部无明确界限，无远处转移，临床诊断GIST，手术探查发现肿物位于十二指肠球部与降部前壁，源于十二指肠或胰头，手术切除十二指肠球部与部分降部、胃窦、远端胆总管，并切除胰头肿物，病理诊断：梭形细胞肿瘤，大小6.2x6.0cm，核分裂像<5/50HPF，CD117胞浆强阳性，CD34血管阳性，诊断GIST，术后伊马替尼辅助治疗，随访24个月未见复发。

简评

这个病例争论的焦点应该还是术前治疗的选择，尽管作者在讨论中也丝毫未提这个话题，十二指肠GIST术前治疗的适应症始终是个争议，到底哪些因素决定十二指肠GIST术前治疗有价值？前壁？后壁？大小？与乳头的距离？基因类型？而哪些无论术前治疗多么有效都无法改变手术方式？似乎还没有得出过结论或者共识，甚至哪怕有篇样本量不大的文章对此有个推荐意见。这是个临床关注点，也是科研插入点，私下交流时发现不少肝胆胰腺外科医生对这个问题有着自己独到的认识，但遗憾的是应该把这些认识转变成科研成果，对临床实践还是很有价值的。

这还是第一次读到来自罗马尼亚的科研论文，这个裁剪的CT图片啊！要是发生在我们科里还不被老板骂死啊！

2.一例术前诊断胃外生性间质瘤的包裹于胰腺内的腹腔硬纤维瘤

Mizuno M, Kawaguchi Y, Kawanishi A, et al.

Department of Gastroenterology, Tokai University School of Medicine, Japan

Case Rep Oncol. 2017 Apr 4;10(1):301-307.

患者，女，45岁，体检腹部超声检查发现胰腺肿瘤。腹部增强CT查见胰尾直径30mm少血供肿瘤，并经超声引导细针穿刺进行组织学活检，综上诊断为胃外生性胃肠间质瘤并计划手术切除。由于患者腹腔粘连的原因，腹腔镜手术被迫中转开腹，实施胰体尾切除、脾切除及胃部分切除术。术后病理诊断示：腹腔硬纤维瘤。

硬纤维瘤是一组起源于筋膜和肌腱膜的纤维软组织瘤，常见于腹壁及四肢，少见于腹腔。我们经历了一例术前误诊为胃外生性胃肠间质瘤，然而术后病理确诊为腹腔硬纤维瘤病例一例。尽管硬纤维瘤比较少见，然而在腹腔内肿瘤的鉴别诊断中仍应加以考虑，因此我们报道这一例病例并进行文献回顾。

简评（四川大学华西医院胃肠外科张波教授）

硬纤维瘤常发生于四肢和腹壁，也可见于腹腔，其病因包括：腹壁损伤、内分泌失调和遗传因素。该瘤在组织形态学上没有恶性征象，无淋巴和血液转移现象，但具有侵袭性、易复发性和局部破坏性，与良性和恶性肿瘤存在一定的区别，因其生物特征介于良性成纤维细胞瘤与纤维肉瘤间，故被界定为交界性肿瘤，可以局部复发而不发生转移。

笔者也曾收治一例青年女性患者，术前诊断为右下腹包块：怀疑为GIST，行根治性右半结肠切术，术后病检证实为硬纤维瘤，术后随访至今已有6年，未见复发。

3.一例直肠GIST伴腹膜转移伊马替尼术前治疗与减瘤手术及低位前切除术

Barger J, Kurtz J, Ryan K.

Department of Surgery, Grant Medical Center, USA

Am Surg. 2017 May 1;83(5):168-170.

患者，女性，56岁，主诉腹痛伴体重下降3个月，CT提示直肠、腹腔、腹壁多发占位性病变，CT引导下盆腔占位穿刺活检提示CD117+ GIST，结肠镜检查未检肿物，患者接受伊马替尼400mg/天治疗，并接受肿瘤内科与外科医生的密切随诊；3个月后，患者再次因小肠梗阻急诊入院，接受开腹探查术，术中发现回肠系膜肿物导致小肠发生部分扭转，切除小肠系膜、大网膜及后腹膜来源的41个转移病灶，直肠原发病灶因肿物较大无法切除，决定继续伊马替尼治疗以期降期后再次切除，切除病灶基因检测提示kit基因外显子9突变，故伊马替尼增加剂量至400mg bid；自首次服药后6个月，PET-CT提示肿瘤代谢明显降低，施行低位前切除术，同时切除了多个1cm以下转移灶，术后病理：直肠梭形细胞肿瘤，长径11.5cm，CD117+，未见核分裂像，对比前次手术病理核分裂像为6.4个/HPF，术后继续伊马替尼治疗并随访至3年未见明确复发征象。

简评

转移性GIST是否接受减瘤手术是个老话题了，前几期月评中有类似研究及讨论，本期张波教授也转述并简评了来自Dana Farber的迄今为止最大样本量的手术治疗转移性GIST的回顾性分析，显示选择合适的时机进行转移灶的R0切除术可能获益。理论上，减瘤手术的确可以通过降低肿瘤负荷而减少发生耐药的概率，同时既往研究也发现肿瘤负荷越小，TKI疗效越好，但这种理论上的证据并未能在前瞻性临床研究中得到证实。本患者的确生存时间超过了外显子9突变GIST单纯接受药物治疗的中位时间，但很难判断目前的获益是来自手术还是伊马替尼或者是两者均起到了作用。

总而言之，“不以R0切除为目的减瘤手术”原则上还是不予以推荐，想起一句话“不以结婚为目的的谈恋爱都是耍流氓”！不过，从科研角度讲，不破不立，原则不就是用来打破的吗？

4.一例右附件胃肠间质瘤与临床病理特征的相关性分析

Dayan E, Zhu H, Copperman AB, et al.

Department of Radiology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, USA

Clin Imaging. 2017 May5; 44:97-100.

女性，35岁，不孕不育3年就诊，同时伴有长期的腹部胀气、稀便症状，7年前有原位黑色素瘤切除病史，妇科检查发现右附件占位，实验室检查基本正常，包括CA125、B-HCG；盆腔MRI提示右附件7.3x5.8x5.6cm肿物，可见一层源于右侧卵巢的薄层外膜组织包绕肿物，被称为claw sign，T1加权增强像提示瘤内可见液平面，提示可能的瘤内出血，左侧卵巢正常，无腹水与淋巴结肿大或腹膜结节。患者接受了腹腔镜探查，发现肿物紧邻空肠，行肿物切除术联合部分空肠切除，病理提示梭形细胞肿瘤，未见坏死，IHC提示CD117与DOG1强阳性，基因检测提示Kit基因外显子9突变，诊断GIST。

简评

卵巢来源的GIST非常少见，消化道来源的GIST发生卵巢转移同样少见，这与消化道上皮来源的癌易发生Krukenberg瘤存在较大差别。文中提到的claw sign被作为GIST源于卵巢的主要证据，这的确为影像诊断GIST来源提供了依据。既往听过同事唐磊教授依据肿瘤血供查找GIST来源的讲课，这对于术前或TKI治疗前评估肿瘤的生物学行为以制定更为准确的治疗策略是有重要的指导价值的。

5.一例类似十二指肠GIST伴肠套叠的Brunner腺瘤

Desai G, Yadav K, Pande P, et al.

Department of Gastrointestinal Surgery. Pathology, Lilavati Hospital and ResearchCenter, India.

Arq Bras Cir Dig. 2017 Jan-Mar; 30(1):71-72.

女性，33岁，上腹部不适，伴有乏力、呼吸困难、间断黑便与呕吐症状，检查发现HB6.7g/dl，余脏器功能正常，CT提示十二指肠降段息肉样病变伴十二指肠壁中度增厚，超声内镜提示4.0x2.8cm大小混合回声占位，临床诊断GIST，认为不需要行穿刺活检，拟行局部切除，术中见起源于十二指肠球部后壁的长蒂肿物，大小4x3cm，肿瘤根部距离壶腹部3cm，术中冰冻提示为Brunner腺瘤，行肿瘤完整切除，病理诊断为十二指肠良性Brunner腺瘤，伴粘膜面溃疡，未见细胞异形性。

简评

Brunner腺瘤好发于十二指肠球部与降部，其发病机制尚不明确，多为偶然发现，常见临床症状为消化道出血与梗阻，需与腺瘤、GIST、脂肪瘤、神经源性肿瘤、异位胰腺、重复囊肿等鉴别，超声内镜多表现为异质性、低回声的粘膜下层占位。

说实话，这个印度患者的病例临床诊断真的不像GIST，CT形态学不像、超声胃镜提示的来源部位不符合；患者合并反复出血，选择手术是合理的；同时，也要感谢三哥，依据这个病例，我们也再次学习了与GIST需要鉴别的另一种少见良性肿瘤。

6.一例胃肠间质瘤诱导高钙血症病例

Barbaryan A, Bailuc S, Poddutoori P, et al.

Department of Internal Medicine, University of Kansas Medical Center, USA

Case Rep Oncol Med. 2017; 2017:4972017.

患者女性，77岁，主诉乏力伴意识混乱3-4天，体检无特殊异常，高血压病史口服赖诺普利，检查发现血钙升高(15mg/dl)，伴有急性肾功能损伤，肌酐1.76mg/dl，给予患者补液，并检测甲状旁腺激素、骨化三醇及PTH，结果显示PTH降低（7.9pg/ml），骨化三醇升高（129pg/ml），PTH-rP与25（OH）D3正常；CT与PET-CT扫描显示肝脏与腹腔多发占位性高代谢病变，未见原发病灶，肝占位穿刺活检提示梭形细胞肿瘤，IHC提示CD117与DOG1阳性，基因检测提示kit外显子9突变，诊断GIST。给予伊马替尼400mg bid治疗，出院时患者血钙、肾功能均恢复正常，PET-CT检查提示肝转移的摄取明显降低；患者后因伊马替尼不良反应停药，再次出现高钙血症，接受降钙素、皮质激素、唑来膦酸治疗均无效，换用尼罗替尼治疗，但病情恶化转入姑息治疗中心。

简评

肿瘤引起的高钙血症较为常见，特别是肿瘤负荷较大的肿瘤，常见的原因是甲状旁腺激素相关多肽PTH-rP升高与多发骨转移，本例患者PTH-rP正常，作者认为唯一的机制可能是骨化三醇的升高，患者接受伊马替尼治疗后高钙血症迅速缓解也提示其发生与GIST直接相关。因此对肿瘤相关的高钙血症，单纯的针对高钙治疗效果不佳，仍应以治疗原发肿瘤为主要手段，遗憾的是该患者在伊马替尼无法耐受后选择换用了尼罗替尼，似乎不太合适，因为舒尼替尼对于外显子9突变的治疗优势已被确认，瑞戈非尼也有证据治疗该类患者获益，而唯独尼罗替尼治疗外显子9突变效果最差，这也是尼罗替尼对比伊马替尼III期临床研究失败的重要因素之一。

其实国内临床医生见过各式各样稀奇古怪的病症海了去了，但为什么很少有国内医生发表类似的个案报道？只因为晋升职称论文评审不承认啊！其实是不对的！

7.一例罕见的伊马替尼治疗相关的下颌骨坏死病例

Viviano M, Rossi M, Cocca S.

Department of Medical Biotechnologies (Dentistry), University of Siena, Italy

J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2017Apr; 43(2):120-124.

患者72岁高加索男性，主诉右下颌疼痛，患者2012年诊断GIST，kit基因突变，接受伊马替尼400mg/天3个月后，增加剂量至600mg/天，4个月后加量至800mg/天，未接受过双磷酸盐类药物治疗与放射治疗，X线检测提示下颌骨伴磨牙后三角区死骨形成，三维CT成像显示右侧下颌骨大面积骨坏死，接受手术切除，病理提示骨质坏死，未见GIST细胞，排除骨转移，作者认为可能的机制包括：伊马替尼直接作用于骨骼肌，可能下调骨的重塑功能；对Kit基因的抑制降低破骨细胞的数量与活性等。

简评

图片对于非医学朋友有些恐怖，就不放上来了。临床上尚未遇到过伊马替尼治疗后骨质破坏的情况，也许是没有关注过，以后应引起注意。需要提出的是伊马替尼对于骨骼肌的影响是普遍的，部分患者会有腰背部肌肉与下肢肌肉的疼痛，检查血CK升高，CK-MB与LDH均正常，一般情况下给予钙剂有助于缓解症状，但不需要进行伊马替尼剂量调整。