上期中，来自浙江省人民医院的陈韵医师提供了一份关于结肠癌肝转移转化治疗的病例，引起了大家的关注，对于病例问题进行了热烈讨论，下面我们就先回顾一下大家的观点。（病例内容可以从文末相关阅读回顾）
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病例小结
卢丽琴教授
该患者初治时，为左半结肠癌伴同时性肝转移，体力状态佳，因患者幽闭控制未行肝脏MR检查，初始判断结肠及肝脏病灶可切除。故予2月XELOX方案辅助化疗后，行手术治疗。但患者在术中发现肝脏多发转移灶，无法切除，进入晚期肿瘤治疗阶段。目前对于结肠癌肝肺转移的病人，均强调转化治疗后行根治性手术，以达到治愈目的。但在临床实际操作中，需强调在术前全面详细评估病情，以个体化的制定治疗策略。
该患者经西妥昔单抗+FOLFIRI 方案治疗疗效理想，予伊立替康+西妥昔单抗维持化疗，病情亦能控制稳定，西妥昔单抗单药维持疗效欠佳，目前西妥昔单抗单药维持循证医学证据不足，如患者可耐受，建议行靶向药物+单药化疗维持。目前对结肠癌基因状态再活检尚无定论，西妥昔单抗跨线治疗依据不足，故对于长期西妥昔单抗维持后疾病进展病人，可考虑行再次活检，以制定后续抗肿瘤治疗方案
对于肠癌患者，目前病人可以获取的有效的化疗药物及靶向药物少，在奥沙利铂、伊立替康、希罗达治疗进展后，在国内无更好的后续治疗选择，因此对于体力评分较好的病人，可以考虑再次使用之前使用过的化疗药物，经过与靶向药物联合后，以发挥药物的最大疗效。同时，随着晚期结肠直肠癌患者生存时间的不断延长，在治疗过程中需考虑药物及局部治疗的全程管理，合理布局，更好的延长患者的生存。
专家点评
戴广海教授
患者，男性，65岁，降结肠癌并肝、肺转移，无明显肠梗阻、出血、穿孔等症状。从所提供的CT片子看结肠肿瘤原发灶位于降结肠，周围有肿大淋巴结，总体评估为不可切除，但潜在可切除。纵观整个治疗过程，有以下几点建议：
1.初始评估没有肝脏磁共振检查，这是很大的遗憾，对于准确评估肝脏转移病灶存在较大的问题，该患者治疗前CT仅仅看到肝右下叶病灶，治疗后明显缩小，但术中却发现肝脏左右叶多发转移灶，明显暴露出术前评估存在问题，术前如果进行磁共振检查有可能避免这种情况。
2.关于手术时机的问题：对于结肠癌合并肝、肺转移的患者，进行两个周期的化疗就进行手术个人觉得有点操之过急，可以再进行两个周期再手术可能会更好一些。如果单纯肝转移，两个周期后病灶明显缩小是可以考虑进行手术的。
3.关于靶向联合化疗的问题，患者从2015年6月至2016年9月一直使用西妥昔单抗联合化疗或单药治疗，疗效从有效到进展，到再稳定，再进展，长达14月的靶向治疗是否合适有待讨论，个人认为有治疗多度的嫌疑，究其原因可能和慈善赠药有关。另外患者血液查到RAS基因突变，这一情况值得警惕，对于使用西妥昔单抗治疗的患者，一旦出现病情进展，如果继续使用西妥昔治疗的话，一定要考量这个问题，最好再进行二次活检或液体活检检测RAS基因。
4.该患者总体生存达2年以上，整体治疗是成功的，MDT讨论决策至关重要。但术前评估、手术时机的选择、以及靶向用药等也存在一些需要进一步讨论的问题。
王巍教授
患者老年男性，诊断乙状结肠癌合并肝肺多发肝转移（cT3N+M1，RAS野生型，BRAF野生型）。其主要特征：1、初治时期严重肠梗阻或出血症状，无姑息手术指征；2、病灶来源为左半结肠，RAS和RAF野生型，对药物治疗相对敏感，预后较好，在80405研究中，此类患者中位生存期为三年；3、初治时即为肝肺多发转移，此类患者治疗目标以控制肿瘤、延长生命为主，注意保证生活质量。事实上，本例患者经过多学科的诊疗，生存期已经超过两年，总体疗效达到了较高的水平。
在诊疗过程中我关注以下几点有争议的地方：
1、转移性大肠癌的全程管理 在我们治疗之初如果打算积极手术，对于各病灶处理顺序非常重要，原则优先考虑最严重的，比较难处理的或者治疗后容易消失的病灶，例如本例患者在肝病灶比较容易处理的前提下，我可能会在合适的时间先处理肺部病灶，再手术切除原发病灶和肝转移灶；
2、治疗前的病灶评估 在我们治疗之初如果打算积极手术，全身的增强CT非常有必要，但对于盆腔和肝脏病灶，优选核磁共振检查，核磁共振的优势在于没有放射线，可以家属陪同，本例患者如果有基线的核磁共振检查，将有可能避免部分手术伤害；在必要情况下PET-CT也是很好的补充；
3、维持治疗 对于以姑息为主要目标的患者，维持治疗非常重要，这方面抗VEGF治疗已经非常成熟；在一线使用抗EGFR治疗后，业界习惯性采用西妥昔单抗的维持治疗，但其配伍化疗方案相对比较难以选择，西妥昔单抗维持应用后的耐药问题是一个临床难题，临床上可以通过二次活检来证实继发的RAS基因突变，对于无法二次活检的情形，本例应用的血液活检是一个很好的研究方向。
总之，对于本类原发灶和转移灶相对局限的患者，通过对各病灶精确的定性、定位和定量，MDT下合理安排各种治疗的整体顺序，加上对药物敏感性的准确评估，才能够最大概率达到患者最佳的生活质量和生存时间。
卢进教授
该患者系老年男性，目前诊断明确。病史结合影像学及病理学的依据，诊断考虑：结肠癌肝转移、肺转移，临床分期（T4N+M1 b）IVb期。
治疗目标：姑息治疗。患者原发病灶分期晚，尽管初始肝脏病灶从影像学检查评估可以切除，但有肺转移，手术的价值值得商榷，局部治疗手段的选择及介入时机，是该患者综合治疗成功的关键。总体治疗原则：全身治疗基础上，综合局部治疗。
患者初始治疗选择了新辅助治疗2周期，疗效评价PR，行手术治疗。手术治疗局部R0切除。术中发现肝脏多发转移结节，与影像学评估存在差异。那么对于同时性肝、肺转移的患者，治疗前的评估显得尤为重要，手术的选择需要慎重。SBRT对于转移性肿瘤的治疗，是一个不错的选择。新辅助治疗有效，术后继续原方案治疗，符合指南及规范。术后治疗2周期，疗效评价PD。从前期治疗，可以观察到疾病稳定时间短，有效方案很快出现耐药或肿瘤的异质性所致治疗无效。判断：该患者预后不良。基于该患者基因检测UGT1A1 6/6型，RAS、BRAF双野生型，后续治疗用FOLIRI+西妥昔单抗联合治疗，疾病稳定后，进入维持治疗。疾病进展后，调整治疗方案，化疗与靶向联合应用，仍然取得一定疗效。后续治疗患者的耐受性及依从性相对较差，影响了整体治疗策略的实施。目前治疗选用既往治疗有效药物进行治疗是可行的，但预期效果有限。
总之，对于同时性肝、肺转移的结直肠癌患者，治疗整体策略是在全身治疗基础上，综合局部治疗。局部治疗手段的选择不仅仅是手术，SBRT对于转移性肿瘤治疗是十分有效的。可以尝试多种选择。
李文峰教授
1、患者初始时，已经考虑为肠癌、肝转移，肺转移可能，故考虑EMSO分组为1组，认为潜在可切除病灶，行新辅助治疗，考虑患者的体质状况ECOG:0分，应该在KRAS/NRAS,BRAF,基因检测的情况下行积极的新辅助治疗，建议在患者初始治疗应该用比较强的化疗方案：爱必妥+FOLFIFR。
2、如果肺部病灶明显缩小，进一步证实为肺转移灶，所以患者手术切除并一定能够获益，事实证明患者在治疗过程中，化疗缓解时间比较短，主要生存贡献在靶向联合FOLFIFR方案。耐药机制也是KRAS突变，故选择贝伐单抗加单药希罗达，有效后换成单药替吉奥+无效，再换回贝伐单抗加希罗达。说明靶向在这个患者治疗过程中的作用非常关键。
3、换成我主诊此患者，我可能首先考虑基因检测后行积极的靶向加化疗的方案（爱必妥+FOLFIFR）,达到深度缓解后用爱必妥+开普拓或爱必妥+5-FU维持。手术在此患者中收效甚微。故不考虑。进展后再次活检或液态活检，明确是否KRAS基因的耐药突变，如果是换为贝伐单抗加FOLFOX(本人认为对这类进展比较迅速的肿瘤患者，在体质状况良好情况，应比较积极)。在必要时加用的局部处理措施，以缓解局部症状。
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