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男性结扎会导致前列腺癌吗？

2017年02月28日

编译：Aries

来源：肿瘤资讯

输精管结扎术是男性普遍采取的节育方式，具有效果可靠及成本效益的特点。但与之相关的前列腺癌风险一直备受关注。既往研究由于样本量、选择偏倚、回忆偏倚、检测偏倚等因素的限制，结论均为统一。此次研究针对以上问题进行了调整得出了更可靠的结论。

研究背景

1、目前关于输精管结扎术与前列腺癌相关性的研究结论不一致

2、这些研究的普遍受到样本量以及选择、召回、检测偏倚的限制

3、鉴于输精管结扎术的普遍性，即使前列腺癌风险的小幅度增加将构成重大公共卫生问题

研究亮点

本次基于人群的大型研究利用经验证的医疗保健数据库发现输精管结扎术似乎与前列腺癌风险无独立相关性。这些发现对患者，临床医生，指南，决策者和计划生育支持群体具有重要意义，并支持使用输精管结扎术作为男性节育的安全方法

介绍

输精管结扎术是一种小的门诊手术，短期并发症少。它在大多数男性中是有效的，并且是最可靠和具有成本效益的长期节育方法之一。全世界估计有3300万妇女依靠其伴侣结扎输精管节育。

一些研究探讨了输精管结扎与前列腺癌的潜在相关性，但结论不一致。支持输精管结扎术与前列腺事件相关的可能生物机制包括雄激素水平升高，这是前列腺癌风险增加的假说，以及前列腺分泌功能受损，这可能使前列腺长期暴露于致癌因素。虽然有些研究发现输精管结扎后血清双氢睾酮和睾酮水平升高，但另外一些研究却显示输精管结扎术后雄激素水平的变化无统计学意义。同样，关于射精频率与前列腺癌风险的相关性的研究结论也是相互矛盾。

许多发现输精管结扎术与前列腺癌间存在相关性的研究受到样本量以及选择、回忆、检测偏倚的可能性的限制。鉴于输精管结扎术的广泛性，即使增加前列腺癌风险的很小，也将构成生重大的公共卫生问题。因此，我们对该主题相关的其他研究中可能造成偏倚的不同健康寻求行为进行调整，在一个基于人群的大型队列中研究输精管结扎术与前列腺癌的相关性。

方法

背景与数据来源

我们对加拿大安大略省的居民进行了一个基于人群的配对队列研究。我们从加拿大健康信息研究所的出院摘要数据库。国家流动医疗报告系统、同日手术数据库收集患者的入院数据，因为这些系统涵盖了安大略省入院、急诊部门就诊、门诊手术的详细临床信息。

研究参与者

参与者包括1994年4月1日至2012年12月31日期间接受过输精管结扎术、年龄介于20-65岁的所有男性。排除标准包括：手术前已确诊前列腺癌；研究截止日期前行输精管复通术；以节育为目的行输精管结扎术的当天进行其他不相关的手术如前列腺切除或精囊切除。手术日期作为起始日期。

结局评估

主要结局指标是前列腺癌事件，定义为在安大略癌症登记处首次记录的前列腺诊断日期。次要结局指标包括前列腺癌的分级、分期及死亡率。我们将前列腺癌分级分为低（Gleason评分2-6）、中（Gleason评分7）、高（Gleason评分8-10），前列腺癌分期则为局部（T1-2）或晚期（T3+，N+或M+）。

随访截止日期定义为患者最后一次使用医疗服务的时间、死亡时间或者研究结束时间，以先发生者为准。在死亡率分析中，随访截止日期为2012年12月31日，作为癌症特异性死亡率数据的最后时间。对于其他结局指标，随访日期至2014年3月31日。

统计分析

根据是否行输精管结扎术，我们对每个结局指标进行了标准化差分析。根据组间可能存在统计学差异的协变量调整模型（标准化差>0.10）。由于前列腺癌特异死亡事件数有限，我们决定只优先评估以前列腺癌诊断年龄、农村地区、收入水平五分级以及合并症评分分组的组间差异。

Kaplan-Meier方法估算前列腺癌的累积发生概率。使用人口平均Cox比例风险回归模型做时间-事件分析，评估输精管结扎术与前列腺癌发生风险的关系。用logistic回归模型分析前列腺癌的分级、分期。

敏感性分析

为了进一步评估输精管结扎和前列腺癌风险间的潜在混杂因素，我们纳入收入水平五分级、起始日期前或后与卫生服务的交互进行三项额外分析。最后两个模型只包括组间有统计学差异的变量（标准化差>0.10）。

结果

在超过18年的研究期间， 395836名男性接受了输精管结扎术。其中326607（82.5%）与相同数量未行手术的男性配对。未配对者较配对者年轻，合并症评分较高。

前列腺癌事件

总体而言，我们明确了3462例前列腺癌事件：输精管结扎组及未手术组分别为1843（53.2%）和1619（46.8%）。图1展示了根据手术状态分层的前列腺癌事件的累计发生概率。在未调整分析中，输精管结扎与前列腺癌发生风险呈中等相关且有统计学意义（HR1.13,95%CI1.05-1.20）。组间有统计学差异的变量被纳入多因素分析模型的包括收入水平五分级、在起始日期前咨询专家、泌尿外科医生及急诊室就诊；在起始日期及随访结束期间咨询全科医生。调整这些变量后，我们未发现输精管结扎和前列腺癌发生间的相关性（Table1，调整后风险比1.02,95%CI0.95-1.09）。

图 1 | 输精管结扎术组与非手术组的前列腺癌累计发生概率

排除了最后随访时不满50岁（调整后HR1.06,0.98-1.15）及不足60岁（1.06,0.91-1.23）的男性后进行敏感性分析，结果显示输精管结扎与前列腺癌发生间无相关性。

前列腺癌分级以及分期

我们可获得1364名（39.4%）确诊前列腺癌的男性的肿瘤分级数据：540（39.6%）名患者为低级别，704名患者（51.6%）中等级别，120名患者（8.8%）高级别（见补充材料表S1）。以低级别前列腺癌患者作对照，任何分析结果均未显示输精管结扎术增加中高级别前列腺癌的风险（表2）。

我们可获得1790名（51.7%）确诊前列腺癌的男性的肿瘤分期数据：确诊时为局部或晚期分别为1408（78.7%）、382（21.3%）（见补充材料表S2）。输精管结扎与确诊时分期晚期无相关性（表2）。

前列腺癌特异性死亡率

共计50名患者死于前列腺癌（见补充材料表S3）。输精管结扎术与前列腺特异性死亡不相关（表3）。

非霍奇金淋巴瘤事件

示踪分析示1100名患者出现非霍奇金淋巴瘤：手术与非手术组分别为533（48.4%）、567（51.6%）。输精管结扎术与非霍奇金淋巴瘤发生的相关性无统计学意义（表2）。

敏感性分析

当敏感性分析中纳入起始日期前患者与保健服务交互的数据后，输精管结扎术与前列腺癌风险的相关性不显著。

讨论

在这个跨度20年的基于人群的研究中，我们未发现输精管结扎术与前列腺癌发生风险、分级、分期或死亡率的相关性有统计学意义。我们的研究结果对于患者、临床医生、指南、决策者、计划生育支持群体有重要的意义。

先前关于输精管结扎与前列腺癌相关性的研究结果互相矛盾。但是，2014年发表的一项大型前瞻性队列研究发现输精管结扎手术史使前列腺癌风险总体增加了10%以及高级别肿瘤以及致死性疾病风险增加了约20%。

与女性输卵管结扎相比，输精管结扎术更具成本效益，平均医疗费用约是前者的1/3。58再者，输卵管结扎术的重大并发症风险是输精管结扎术的20倍，包括出血、感染、异位妊娠以及损伤邻近器官。58虽然输卵管结扎术的相关死亡罕见，但是其死亡风险是输精管结扎术的约12倍。58这些差异在发展中国家尤为重要，与灭菌条件的相关性可能更大。

本研究的优势及局限性

本研究有几个优点。第一，本研究纳入了所有种族、社会经济地位以及合并症情况的男性，因此可最小化选择性偏倚。再者，安大略省实施公共管理医疗，所有患者普遍普遍能获得卫生医疗服务以及癌症相关筛查。第二，我们依靠有效的、全面的数据库，40-42而大多数关于这一主题的研究依赖于访问和问卷调查。第三，通过在整个研究期间控制与医疗保健服务的各种交互，我们能最小化检测偏倚。实际上，我们的敏感性分析表明，起始日期前一年内的与卫生服务的交互可能是导致未经调整分析中输精管结扎术与前列腺癌正相关结果的原因。这表明，与早期研究结果相同，输精管结扎术的男性在术前更可能会行前列腺癌筛查。26因此，该基线筛查可能导致对手术患者的进行风险调整监测，即增加前列腺癌的检测。最后，我们预先指定的示踪分析评估了非霍奇金淋巴瘤事件，这是一种与泌尿道或雄激素水平不相干的癌症，阴性结果进一步支持我们的结论。

本研究的一些局限性值得强调。首先，虽然公共管理数据有研究大型人群的优势，但这些数据库不是为临床研究设计的，并且一定程度的结局指标错分类是可能的。然而本研究中使用的数据库已经就对癌症相关结局进行独立验证。40,41第二，我们无法解释组间前列腺特异性抗原检测结果的可能差异性；然而我们的结果提示使用替代癌症筛查测试可能是原因，如结直肠癌筛查试验及前列腺癌事件的强相关性所示。第三，关于前列腺癌分级、分期的数据不完整。第四，前列腺癌的某些风险因素如家族史、种族、饮食因素、5-α还原酶抑制剂的使用、射精频率无法通过公共管理数据获得。但是，我们没理由预测这些因素在组间有差异性地分布。最后，延长随访时间将允许确定更多的前列腺癌病例。此缺点均存在于手术组与非手术组，我们试图通过对随访至少到50岁和60岁的男性进行敏感性分析来减轻此局限，同时发现与我们主要分析类似的相关性。尽管存在局限性，本研究是目前关于输精管结扎术与前列腺癌相关性的最大的研究，结果示输精管结扎术与前列腺癌相关风险、分级、分期或死亡率无统计学意义的相关性。

结论

本研究结果示输精管结扎术与前列腺癌无独立相关性，支持输精管结扎术作为男性节育的一种安全方式。

点评

此研究样本量大，而且对可能的混杂的因素进行了调整，结论较可靠，为输精管结扎术作为男性一种安全的节育方式提供了新佐证。但PSA作为前列腺癌筛查的重要指标，后续研究应尝试分析手术与非手术男性之间PSA的变化差异，使证据更充分。

责任编辑：肿瘤资讯—Lilith

参考文献

http:// www.bmj.com/content/355/bmj.i5546

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