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II、III期结肠癌完整切除后系统辅助化疗临床实践指南

2017年01月17日

编译：王强

来源：肿瘤资讯

2008年，加拿大发布了癌症治疗安大略循证指南，其中胃肠道疾病组对II、III期结肠癌完整切除后的辅助治疗提出了指导性意见。麦克马斯特大学肿瘤系Meyers教授等代表癌症治疗安大略循证指南胃肠道疾病组，经查阅文献后对该指南进行了全面更新，相关文章发表于2016年12月的Current Oncology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

II期结肠癌完整切除后辅助化疗建议

建议1：

并不建议对所有II期结肠癌患者均常规应用辅助化疗。不过，对于有高危因素的II期患者进行辅助治疗是合理的。所谓II期患者的“高危”因素还有争议，但基本上可以认为淋巴结取材不足、T4期病变、肿瘤部位有穿孔、无微卫星不稳定（MSI）的情况下组织学类型为低分化就是高危因素。对于这类病例可选下述方案：5FU-LV-奥沙利铂（即FOLFOX、XELOX或FLOX方案）；卡培他滨；5FU-LV。

备注：

Ø制定临床决策时需和患者讨论这一循证治疗方案的特点、预期并发症、存在的高危预后因素（即个体化预后因素）、患者的情况。

Ø并无单一的随机对照试验重点阐述具有高危因素II期患者与低危因素II期患者的生存数据。但鉴于研究固有的方法学局限性、以及临床推理，该工作组还是确定对于有高危因素的部分患者而言，辅助化疗可能还是会有一定作用。

Ø鼓励已切除的II期患者参加临床实验。还需进一步观察和比较辅助治疗对于II期结肠癌患者的作用，伦理上也是可以接受的。

Ø如果考虑进行辅助化疗，则应告知下列声明：

u5FU-LV方案可静脉应用同时联合奥沙利铂，即FOLFOX或FLOX方案；也可静脉应用奥沙利铂同时口服卡培他滨，即XELOX方案。相比单用5FU-LV来说，建议应用含奥沙利铂的方案，其总生存更好。应用奥沙利铂出现重度神经毒性的风险为12.5%，其中1%的患者为持续性，应用该方案时必须考虑到。

uFLOX方案有毒性，因此相比其他含奥沙利铂方案来说应用的更少。

Ø部分患者可能不适合应用含奥沙利铂方案的化疗。比如神经系统具有潜在病变、神经病变风险增高的患者。对于此类患者可选择：

u口服卡培他滨，其效果等同于静脉大剂量应用5FU-LV；而相比大剂量应用5FU-LV来说，卡培他滨出现腹泻、口腔溃疡、中性粒细胞减少、恶心及呕吐、脱发的情况更少，但出现手-足综合征的情况显著增多。尽管尚未进行与大剂量5FU-LV的头对头临床试验对比，但静脉应用5FU-LV者胃肠道副作用更少、中性粒细胞减少情况更少，已成为含5FU方案的常规。

u5FU-LV。

建议2：

进行辅助治疗时，具有高危因素的II期患者应进行氟嘧啶治疗。具有高危因素患者应用奥沙利铂是否会具有更多获益，相关研究证据尚显不足。

备注：

肿瘤医师与患者就治疗方案进行充分知情同意讨论的前提下，对具有高危因素患者考虑应用FOLFOX方案也是合理的。

建议3：

具有MSI的患者并不建议术后辅助应用5FU单药治疗。所有打算进行辅助化疗的II期患者均应进行MSI检测。对于无需辅助化疗的II期患者（即不具有高危因素的患者），不建议进行MSI检测，因为不会影响治疗方案。

备注：

对于具有高危因素（如T4期）及微卫星高度不稳定（低危因素）的II期结肠癌，可以不必进行辅助治疗而随访观察，也可应用FOLFOX方案；但尚缺乏这方面的指导性数据。

III期结肠癌完整切除后辅助化疗建议

建议4：

对于已完整切除的III期结肠癌患者，建议进行辅助化疗；具体需要考虑的因素有患者是否适合治疗、以及患者身体状态等。患者及临床医师必须一起讨论决定最佳治疗疗程，可选方案有5FU-LV-奥沙利铂（即FOLFOX、XELOX或FLOX方案）、卡培他滨、5FU-LV。

备注：

Ø可静脉应用5FU-LV同时联用奥沙利铂，即FOLFOX或FLOX方案；也可口服卡培他滨联合静脉应用奥沙利铂，即XELOX方案。相比5FU-LV方案而言，建议应用含奥沙利铂的方案，其总生存更好。应用奥沙利铂出现重度神经毒性的风险为12.5%，其中1%的患者为持续性，应用该方案时必须考虑到。

ØFLOX方案有毒性，因此相比其他含奥沙利铂方案来说应用的更少。

Ø部分患者可能不适合应用含奥沙利铂方案的化疗。比如神经系统具有潜在病变、神经病变风险增高的患者。对于此类患者可选择：

n口服卡培他滨，其效果等同于静脉大剂量应用5FU-LV；而相比大剂量应用5FU-LV来说，卡培他滨出现腹泻、口腔溃疡、中性粒细胞减少、恶心及呕吐、脱发的情况更少，但出现手-足综合征的情况显著增多。尽管尚未进行与大剂量5FU-LV的头对头临床试验，但静脉应用5FU-LV者胃肠道副作用更少、中性粒细胞减少情况更少，已成为含5FU方案的常规。

n5FU-LV。

Ø对于已完整切除的III期结肠癌患者来说，有合适的机会则应加入新型辅助治疗方案的临床试验中。

Ø已切除结肠癌的随机对照辅助治疗试验中，患者应在术后4-9周内开始辅助治疗。

建议5：

尽管对于相关研究的事后分析并未见70岁以上患者辅助应用氟尿嘧啶-奥沙利铂方案具有明确获益，但肿瘤医师与患者就治疗方案进行充分知情同意讨论的前提下，对于70岁以上患者考虑应用含奥沙利铂方案还是合理的。

结论

II期

不建议对所有II期结肠癌患者均常规进行辅助化疗；但对于部分具有高危因素的II期病变可以考虑进行辅助治疗。化疗方案的选择（氟尿嘧啶加或不加奥沙利铂）需结合一系列病理因素及患者因素综合考虑。70岁及以下患者相比70岁以上患者而言，辅助化疗后的无进展生存和总生存可能获益更大（根据两项试验的亚组分析）。具有微卫星不稳定的II期患者如果进行辅助化疗，可能会有总生存方面的不利影响。

III期

已完整切除的III期结肠癌患者应进行辅助化疗。推荐治疗方案包括前述多种含氟尿嘧啶、含或不含奥沙利铂的方案。这一建议是根据含奥沙利铂方案相比仅用5FU-LV来说其5年无进展生存和总生存有获益。对于有奥沙利铂禁忌症的患者、或奥沙利铂副作用无法耐受的患者来说，治疗方案可选口服卡培他滨或静脉应用5FU-LV。70岁及以下患者相比70岁以上患者而言，辅助化疗后的无进展生存和总生存可能获益更大。

参考文献：

Meyers BM, Cosby R, Quereshy F, et al. Adjuvant systemic chemotherapy for stages II and III colon cancer after complete resection: a clinical practice guideline. Curr Oncol. 2016;23:418-424. DOI:10.3747/co.23.3330

责任编辑：肿瘤资讯-Lilith