肿瘤资讯：我国前列腺癌发病率逐渐升高，多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家，这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响。请问对于晚期前列腺癌患者，您通常如何进行患者教育？
高新教授：中国是个大国，各地区风俗习惯也不尽相同。但是不管什么地方，我们国家自改革开放以后大家普遍喜欢吃肉。如果饮食习惯中肉食比例高，那么前列腺癌的发病率就比较高。只要男性大于50岁，前列腺的问题就开始出现。早期出现尿频，到60岁以后可能会出现尿流变细，我们称之为前列腺疾病。但是假如PSA升高到一定比例，通过穿刺及其它检查，会发现一些问题，跟简单的良性前列腺增生不一样，所以称之为前列腺癌。这个疾病在美国、欧洲发病率高，像美国每年有20万例病人，那么中国有多少呢？比如说上海、北京、广州这三个主要城市，人数比较接近新加坡，大于10/10万。其中，广州是17.5/10万，上海是40多/10万，北京是20多/10万，这样一来发病率就很高。
因为我们国家幅员辽阔，PSA筛查在非主要医疗中心没有开展，所以我们国家超过一半的病人是晚期前列腺癌。什么是晚期？是分期≥T3b期的前列腺癌（如无远处转移，则为局部晚期）。其中，T1期肿瘤占前列腺的比例小于5%，T2期是肿瘤侵犯一叶前列腺，且小于1/2体积，T3期肿瘤侵犯两叶前列腺，T4期肿瘤侵犯超过前列腺，累及膀胱颈、直肠、盆腔组织。我国由于PSA筛查不完善，加之前列腺癌发病比较隐蔽，只要不是明显排尿不适、尿潴留，病人不会前来就诊，都以为是年纪大了的原因，这就造成了超过50%的病人在诊断时已是晚期。还有某些肿瘤的局部病理结果不太好，病理诊断为晚期，就是分化很不好的--Gleason评分大于7或PSA很高。PSA被称为前列腺特异性抗原，对前列腺有特异性，对肿瘤没有特异性。正常情况下，它存在于前列腺细胞里。但是如果肿瘤细胞在生长，那正常的前列腺结构遭到破坏，前列腺细胞中的前列腺特异性抗原释放到血液中，所以检测时会很高。我之前的一个病人PSA达到1000多ng/ml，这样的前列腺癌被称为晚期。
晚期的病人大家要重视，因为整个的治疗措施是不一样的。过去对这个病就简简单单地做了内分泌治疗，我记得我刚做医生的时候用的是雌激素、切睾丸，这是比较早期的治疗方法。现在有内分泌治疗，还有化疗。那么我们怎么和病人沟通呢？第一，病人来了，做PSA检测。PSA＞20 ng/ml，需要引起注意；然后做B超，会发现前列腺异常回声或组织形态不太规则。第二，穿刺时发现穿刺组织的分化不太好。现在一般穿12针，其中若有8针阳性，穿刺组织中肿瘤组织与正常组织的比例如果超过50%，就需要引起重视，可能这个病人是晚期。还有很多病人一来，主诉有骨痛，检查发现全是骨转移，这个就好诊断了。对于门诊看到的病人，如果PSA很高，穿刺分化不太好，做骨扫描、CT或MRI发现有其它部位的转移，这样就可以诊断是晚期病人。首先要诊断什么是晚期病人，什么是局部晚期病人。
对局部晚期病人如何来进行谈话呢？首先，不是所有的病人都要去做影像学，因为比较贵。哪些病人需要呢？病人PSA＞20 ng/ml，穿刺诊断Gleason＞7分，穿刺时超过8针为阳性，就需要引起注意，肯定要做影像学检查，做骨扫描看有无转移。第二，我们可以参考某些表格。上海长海医院的孙颖浩院士在Oncotarget上发表了一篇文章，他分析得出一个关于评分的表格，包括病人BMI、穿刺时肿瘤细胞和正常细胞的比例、PSA变化速率。把这些条件输进去，如果这个可能性＞20%的话，那可能就需要影像学检查，有转移可能。对于局部晚期病人，首先和病人讲清楚晚期前列腺癌是可以治疗的，不要说治疗效果不好，晚期前列腺癌有转移的也可以治疗。如何治疗呢？做内分泌治疗，过去一直治疗几年，现在是内分泌治疗加化疗。对于转移晚期、局部晚期前列腺癌，我们都是在3个月或1-2个月的内分泌治疗之后的第1个月就开始上化疗，这样的效果就比较好。还有一种就是内分泌治疗加化疗以后。有些病人如果肿瘤体积缩小了，PSA值也下降了，若PSA值下降到4ng/ml，就可以手术了。做手术前要把化疗停掉，化疗每3周一次，化疗停止一个月后做手术，这样伤口容易愈合。
我们一般跟病人沟通就是这样，首先要告知患者，这是个和前列腺增生不一样的病。第二，我们告诉病人不要放弃。因为这个前列腺疾病，不管是前列腺增生，还是前列腺癌，一个最大的特点是阻塞尿道，而我们是可以治疗的。还有刚开始时不要轻易给患者做电切。为什么呢？因为前列腺可以被完整地切掉。做了电切之后，可能刺激病灶。所以我们先做内分泌治疗，再做化疗。这样肿瘤体积会缩小，做手术只需做一次。第三，我们要和病人沟通内分泌治疗和化疗有时会引起不适，如出汗等。做化疗后要随访白细胞，每隔三个月做一次影像学检查。第四，告诉患者现在化疗也不是很难受，大部分病人没什么反应，主要是要把一些药物用上去。化疗、内分泌治疗是不是要内科医生做呢？我们都是泌尿外科在做。因为第一疾病是泌尿外科的，第二病人还需要做手术，这和其它科室性质不一样。同时要和病人家属讲清楚费用。现在大部分地方，内分泌治疗、化疗都是可以报销的，单位医保。对病人要有耐心，一般是在门诊开处方，然后交代患者要定期来做内分泌治疗、化疗。一般在病房或门诊打针，化疗病人一般在日间病房，就是简易病房治疗。这时候和患者讲清楚，要定期检查血象。还有就是化疗这几天要注意防止感冒，因为毕竟是用了一些药物。但一般病人没有什么不适。我们的谈话可能还要把护理部的护士加进去，这样就有一个人具体负责，可以避免由于医生做手术而无法及时处理患者情况的问题。另外就是告诉患者打电话的时候不要什么小事情都讲，不要总是打电话。一般情况下，我给患者留个微信，他把结果发来，我就可以给他回答一些问题。最后，对于一些外地的患者，需要交代治疗后什么时间在当地做哪些检查，如PSA等，然后微信把结果发过来。我们大概就是这样和病人沟通的。
以前我们治疗的病人大概一、两年后由于激素抵抗治疗就结束了，现在大部分晚期病人生存都超过了五年。所以最后医生要跟病人讲清楚，要积极治疗，不要放弃。即使是很晚期的病人，也要积极治疗。当然也不要什么都介绍，一般就简单介绍一下选用的内分泌治疗、化疗和手术治疗，以后和病人谈话再说。首次谈话不要讲太多，但是也要将疾病讲透。
王共先教授：随着饮食结构的改变、生活水平的提高，前列腺癌是我们国家越来越常见的疾病，发病率越来越高，这是一个明显的趋势。前列腺癌本身是一个自然病程比较长的疾病，所以这预示着随访工作非常重要。无论是早期还是晚期，它的自然病程长，自然转归有很多种，所以随访工作做得好，结果就要好一些。不仅是晚期病人，对于早期、相对早期的病人，内分泌治疗也是一个很好的办法。但24个月后可能会产生一线耐药，内分泌治疗效果就会减低。那么有些非依赖雄激素的细胞可能就会有生长优势，这时候就慢慢转归到单纯用内分泌治疗效果不好。这种情况下怎么办？对可以做前列腺癌根治术的病人，以后出现生化复发怎么办？对晚期病人用了很多方法，效果都不好怎么办？这都是需要在随访里面解决的。
我的经验就是随访还是要首先做好病人及家属的健康教育科普工作。要告诉他前列腺癌是个什么病，这个病可能会有些什么样的结果？应该由病人、家属和医生相互合作，一起对付前列腺癌这个共同的敌人，可能会取得更好的效果。另外还要运用一些现在正确的方法、治疗思路，或者序贯治疗。包括手术在内，现在前列腺癌治疗的指征都有变化，指南里也有变化。比如能做前列腺癌根治性手术的，从60岁、70岁，到现在80岁都能做了，病人预计寿命越来越长。根治手术的出血量也越来越少，手术技术越来越成熟了，设备越来越好了，比如达芬奇机器人对术后的尿控、心功能的保护、无菌化、手术过程等方面都得到了很大改进。手术本身也得到了改进，所以适应证范围越来越大。最近一两年，国际上还在观察对有寡转移灶的病人做根治性手术的临床效果，从初步结果来看是不错的。
前列腺癌和其它癌症一样，需要综合性治疗。不仅仅是单纯一个手段，譬如不仅是手术，还有用内分泌治疗、化疗及其它的抗癌药来治疗，更需要密切地随访、相互沟通、寻找最佳方案等等。这都离不开随访工作，所以随访工作在前列腺癌这个疾病里尤为重要。而不像早期肾癌，切除之后不干预，一辈子也没什么事儿。
肿瘤资讯：前列腺癌的随访也是一项很重要的工作，请您和大家分享一下前列腺癌研究随访的经验或教训？
高新教授：
我们需要重视前列腺癌病人的随访的。
第一，现在所有的疾病都要随访，特别是肿瘤病人。医院都建立了随访体系，但是我们如何在平常繁忙的日常工作中对前列腺癌患者进行随访呢？首先，医生需要要有这个意识，就是每个医生都要认识到只有随访病人，才能知道治疗效果。因为前列腺肿瘤治疗不是单单靠药物、手术治疗就可以一劳永逸。前列腺癌患者生存都很长，像我们早期做的，如2000年左右的病人都在。我们做了1500个病人这么多手术，只去世了24人，生存的病人我们都建立了随访。
如何随访呢。第一，医生要认识到通过随访，就可以知道病人有没有PSA复发，即所谓“生化复发”。一般是在手术3个月后检测，术后第一年每隔3个月检查一次，第二年每隔半年检查一次，两年以后是每年一次。每个病人都建立档案，委派专门人员管理。那这个事情是否很麻烦呢？我们有很多渠道。第一、现在有网络、APP，你可以委托专门人员来做。一般情况下是我们自己人来做，找一名护士或者利用科研经费聘请他人，让专人定期去复查。第二、关于随访的指标，主要是PSA。每年测一次骨扫描，五年后病人基本不需要做影像学检查，每年测一次PSA即可。要注意PSA，做手术后一般测一次总PSA就可以，其它的PSA不用测。要告诉病人检测前三天内不能进行一些操作，比如直肠手术、膀胱镜、放疗、经直肠B超等检查，这样PSA会升高。一般手术后病人PSA都会降到0.2ng/ml以下，如果连续3次超过该值，则需要引起注意，我们认为是生化复发。生化复发不代表临床复发，PSA不是特异性的。但是这个时候我们可以给病人一些治疗，比如内分泌治疗。如果内分泌治疗不能降到0.2ng/ml以下，我们就做化疗。一般做2-3个周期，它就会降下来，大部分病人都是这样的。
第二、随访的第二个主要内容是控尿。我们希望做了手术后，病人小便能管住，不能尿失禁。一般手术后一个月以内大约有70%的病人就恢复了；三个月后大约有90%的病人恢复。个别病人，两年内恢复。因为肿瘤侵犯到尿道。所以大部分病人都可以恢复，99%的病人都可以好。随访的时候要告诉病人，做完前列腺手术后，有时候走路、笑、咳嗽，偶尔有一两滴尿液出来，这不叫尿失禁的，用成人尿垫每天湿一块以内，不叫尿失禁，属于正常的范围。
第三、随访内容是病人的勃起功能。早期病人可以做保留神经的手术，所以术后要随访。为什么呢？因为术后一个月，需要开始性功能康复治疗，给病人吃PDE5抑制剂，用负压管做吸引，促使性功能恢复。过去没有随访，所以很多病人就错失了最好的康复阶段。这些病人需要定期复查。复查的时候，很多病人还定期做影像学检查。
因此，随访主要是三个内容：有没有PSA的生化复发？控尿情况如何？勃起功能如何？
最后、随访还要了解病人一般情况。有的病人有生化复发或临床复发的，还要做内分泌治疗、化疗、其它治疗。比如，一个病人是晚期--T4期，侵犯直肠，手术后7年。出现腰痛，B超发现有肾积水，肿瘤复发导致输尿管堵塞。可以继续把复发肿瘤切除。所以随访很重要，要了解病人总体生存率，这个很重要。还有一方面，就是老年性改变，包括骨质疏松等。我们可以让病人定期药物治疗、晒太阳或者做内分泌治疗；对于化疗造成骨质疏松的病人，补充一点双膦酸盐。同样还要注意心脏、血脂方面。有些晚期病人无法做手术，做内分泌治疗、化疗、局部治疗、冷冻治疗，这种病人更应该重视随访。一旦患者病情往好的方面转归，可以还采取一些积极措施。对于八九十岁的病人，我们也应该重视。心血管系统、肾脏和肝脏比较好的病人，我们在随访中给予鼓励。还有一些老年性改变，比如关节退行性改变，也应值得关注。
最后强调一下：第一、要重视的随访；第二、要建立病人档案；第三、如果这样做，病人也可以给医生宣传，会吸引更多的患者。临床工作再忙，也要有耐心。万一如果没有时间做怎么办？可以让助手把所有的病人记录一下。对于外地病人，还有随访困难的病人，要提前跟患者和家属沟通，讲清随访的好处。还有一些老年人有一些疾病，比如耳聋、老年痴呆等，要跟他子女讲清楚。我们几乎所有的病人都有随访，只有不超过5%的病人随访不上。
国家政府是很重视这方面的。今年国家科技部投入3000万，大家申请前列腺癌的队列研究，实际上就是随访工作。随访还可以给前列腺癌精准治疗提供真实的数据，所以希望每位做前列腺癌治疗的医生和护理人员都要重视前列腺癌病人的随访。
随访工作中很重要的工作一个是在门诊，第二靠信息化、网络、智能手机等多种现代手段，能够少花时间、提高效率，这都是一些很好的办法。所以尤其需要有识之士，包括病人当中有技术专长的，都可以参与进来，搭建好平台，做好随访工作。现在无论是科普宣传，还是低调的、随访的沟通，都可以通过无所不在的网络。
SACN.DOC.16.12.7664a
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