整理：Charles
来源：肿瘤资讯
2016前列腺癌新进展精粹分析
大会主席：叶定伟 教授 复旦大学附属肿瘤医院
首先由北京大学第一医院何志嵩教授带来了我国前列腺癌的现状，自08年起，前列腺癌的发病率呈上升趋势，在上海等发达城市，已经成为男性恶性肿瘤的第五位。基于现状，前列腺早期的筛查一直备受争议，英国一项多中心前瞻性配对研究（PROMIS）比较了前列腺多参数MRI与经直肠超声（TRUS）用于前列腺癌诊断的价值，结果显示，多参数MRI较TRUS的敏感性更高，阴性预测价值更大，可使1/4进展避免不必要活检，且漏诊率较低。
2016年WHO对前列腺癌进行了修改，包括组织学分型、组织学亚型、Gleason评分、新5级分组系统以及基因表型、免疫组化的修改。其中组织学分类新增导管内癌，其肿瘤局限于先跑内或导管内，常与浸润癌共存，在根治标本中为生化复发和总体生存率的独立预测指标。最新5级分组系统结合肿瘤的生物学行为的级别分层，Gleason评分《6分为1组，3+4=7分为2组，4+3=7分为3组，4+4=8分为4组，9-10分为5组，6分以下的肿瘤为惰性肿瘤，可降低过度治疗及减少病人心理压力，7分的肿瘤因含有4分的比例不同而预后不同。
TOPARP-A研究第一次阐明了有DNA修复缺陷突变的晚期去势抵抗前列腺癌患者，使用PARP抑制剂奥拉帕尼能够取得显著疗效。这项II期临床研究共入组了50例mCRPC患者，之前均接受过多西他赛化疗，98%的患者使用过阿比特龙或恩杂鲁胺，58%的患者使用过卡巴他赛治疗。
临床前列腺癌的精准诊断
近年来一直存在争议：前列腺癌PSA筛查和早期诊断能否降低前列腺癌死亡率？四川大学华西医院李响教授认为通过穿刺活检结果判断是临床非显著前列腺癌，应具备以下三个条件：PSAD小于0.15，Gleason评分小于7分，穿刺阳性针数不超过2针且每针不超过50%。
如何体现前列腺癌精准诊断的价值？
游离PSA的分子异构体p2PSA于2005年被美国FDA批准为前列腺癌的检测指标，基于p2PSA的前列腺健康指数诊断前列腺癌的准确性及特异性均优于PSAll41。
MRI在前列腺癌诊断中的价值近年来获得越来越广泛的认可，尤其是结合波谱分析、动态弥散加权等序列的多参数MRI技术，对前列腺癌的早期诊断和临床分期均有较大的价值。由于早期前列腺癌病灶体积小，呈多灶性、分散性生长，因此对于初次穿刺阴性的患者，通过TRUS与多参数MRI影像融合技术可实施前列腺靶向穿刺活检，国外文献报道可提高约20％的早期前列腺癌检出率。
前列腺癌病理诊断与导读及其对临床指导意义
复旦大学附属肿瘤医院甘华磊教授建议病理医师应对前列腺穿刺标本的每一条组织分别进行评分，报肿瘤累及范围，并最终给出一个总的评分。前列腺癌根治（RP）标本建议左右分开，分别涂色，全部取材，有条件单位行整体组织学大切片效果更加。前列腺大切片能够更好的定位肿瘤与分级评分，不遗漏高级别的肿瘤成分，提高TMN分期准确性，同时能更好的评价肿瘤与切缘的关系，估计肿瘤体积，有利于影像学的结合。
根据Damneman研究，活检标本不诊断Gleason评分2-5分，因其活检组织量少，无法判断肿瘤结节的周边是否规则，与根治标本的GS关联性很差，几乎所有都有评分升高，即使在泌尿病理专家中，诊断的重复性很低，误导病人和泌尿科医生。
根据最新2016WHO神经内分泌瘤分型，前列腺癌神经内分泌分化（PCND）高度异质性，其临床处理对肿瘤学家扔是很大的挑战。对CPRC初始ADT治疗失败后评价其组织PNCD的程度在预测后续针对AR的靶向治疗中有重要价值。
甘华磊教授最后说道，病理学诊断并非一个实验室化验，而是个体化医学艺术，前列腺癌肿瘤需要包括病理科在内的多学科团队共同参与诊治，协同共进。
精准内分泌治疗的管理与挑战
复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授主要针对激素敏感性转移性前列腺癌进行了探讨，对于激素敏感性转移性前列腺癌患者，LHRHa+抗雄激素药物（CAB）是激素敏感期治疗的基石方案。对于可接受手术/放疗的患者行辅助内分泌治疗，中危患者，推荐放疗或术后短程辅助（neo）ADT，高危患者则推荐长程（2.5年）ADT治疗。
朱耀教授介绍了一个非劣效研究，该研究对比间歇或持续内分泌治疗带来的获益，研究结果因死亡风险超出下限和上限，不能除外间歇内分泌治疗组的劣效性，此外，有关RCTs诱导ADT期和间歇内分泌治疗的间歇期不一致，目前局部晚期和晚期前列腺癌扔推荐长期内分泌治疗。
前列腺癌全程管理依赖规范化的治疗，在基因时代，期待运用至临床，由临床分期、危险分层为指导的治疗和随访进展为分子分型为指导的治疗和随访。
俄国的前列腺癌-21世纪的问题
来自俄罗斯的Andrey Kaprin教授介绍了俄罗斯目前的前列腺发病率虽然逐年上升，但死亡率并没有发生太大的改变，其主要原因归功于早期的筛查，利用MRI/TRUS技术，能够及早的发现早期前列腺癌，并进行治疗能够给患者带来最大的获益。
目前在俄罗斯开展的前列腺癌治疗方式，主要有聚焦式治疗包括冷冻疗法、高强度聚焦超声、光动力学疗法，主动监测疗法，外科手术，放射疗法包括短程放疗、体外放射治疗，但在局限性前列腺癌肿依然主要采取外科手术为主。
盆腔淋巴结清扫手术能够通过病理分析确认准确的淋巴结分期状态指导后续治疗和随访。以往前列腺癌的盆腔淋巴结清扫手术仅局限于闭孔区，近年来的研究提示常规清扫范围过于局限。前哨淋巴结检测的盆腔淋巴结清扫术虽然具有诊断效果与PLND相似、只需要前哨淋巴结检测以及毒性小等特点，但需要放射实验室的参与以及有效的药物。而扩大盆腔淋巴结清扫可以采用开放和腔镜两种手段实施，对比数据显示总淋巴结数目和淋巴结阳性率基本一致。因此目前更加倾向于扩大盆腔淋巴结清扫术，清扫手术的关键因素仍然是手术医生的经验，手术操作例数超过100以上才能保证稳定的手术质量。
由周芳坚教授主持的专家辩论：前列腺癌辅助内分泌治疗：即刻辅助内分泌治疗还是延迟辅助内分泌治疗
上海新华医院齐隽教授、山西省肿瘤医院陈惠庆教授根据ECOG3886研究的结果，认为纯根治手术后仍会出现前列腺癌疾病复发，术后10年仍有20%-30%出现生化复发，因此术后给予即刻辅助内分泌治疗治疗显著改善总生存与无病生存，同时前列腺癌根治术后仅PSA复发或不适合根治性治疗的初诊无症状患者早期即刻ADT治疗具有总生存获益且更晚出现疾病症状，即刻辅助内分泌治疗安全性更好且不增加毒性，同时各大指南均推荐即刻辅助内分泌治疗。
中国医学科学院肿瘤医院李长岭教授、上海华东医院孙忠全教授则认为前列腺癌患者病程漫长，避免过度治疗很重要，分化好的肿瘤预期生命可达10+年，自然病程长，因此以生存期为主要终点的研究很难获得结果，前列腺癌根治术显著延缓肿瘤相关死亡时间和远处转移发生时间，绝大部分PR术后预后较好，术后生存期可达10-15年以上，所以即刻辅助内分泌治疗获益很有限，尤其对于低风险前列腺癌而言均未显示有生存获益，有时甚至带来风险，MRC研究显示即刻内分泌治疗与延迟内分泌的患者生存无显著差异，因此对于接受即刻辅助内分泌治疗需要十分谨慎。
中山大学附属肿瘤医院周芳坚教授最后总结到：对于根治术后中低危患者可采取延迟内分泌治疗，而针对根治术后病理切缘阳性、术后病理淋巴结阳性（pN+）、术后病理证实为T3期或《T2期但伴高危因素或局限性前列腺若伴有高危因素以及局部晚期的前列腺癌放疗后均可即刻辅助治疗，因为根治术后仍有可能出现复发，RP后即刻辅助内分泌治疗显著改善总生存与无病生存，同时具有安全性且不增加毒性，国内外指南均将即刻辅助治疗作为推荐治疗方案。对此辩论，国内外还仍存在争议，还需要进一步的循证医学证据来支持。
MDT病例讨论
在精准医学时代，MDT作为一个重要手段，在泌尿生殖系统里也越来越重要，通过MDT能够给病人提供相对合理有效的治疗，既能达到目的，又能减少副作用。会议的最后，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授主持一场精彩的病例讨论，来自上海华东医院泌尿外科孙忠全教授；北京大学肿瘤医院肿瘤内科的郭军教授，盛锡楠教授；北京大学第一医院影像科李飞宇教授；中山大学附属肿瘤医院放疗科何立儒教授；四川大学华西医院核子学科黄蕤教授；复旦大学附属肿瘤医院王奇峰教授共同参与。现场外科与内科互动，外科更着重于手术，而内科则着重于内分泌、放疗、化疗等其他手段，但众多专家共同认为在前列腺癌中，内分泌去势治疗始终是基础治疗。
版权属肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容须获得授权且在醒目位置处注明“转自：肿瘤资讯”。
苏公网安备 32059002004080号
