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新一代前列腺癌筛查将何去何从？

2015年12月05日

在近期Lancet Oncology杂志上，Henrik Grönberg团队朝下一代前列腺癌筛查迈出了重要一步——STHLM 3期临床研究结果问世。该研究纳入50岁-69岁瑞典人群，在之前STHLM 2期临床研究中，研究人员基于11130例男性患者的数据制定出一套诊断前列腺癌的算法，并在后续47688例男性患者中进行修订和验证。

该算法涵盖以下变量：血浆蛋白生物标志物（包括PSA、free PSA、intact PSA、hK2、MSMB、MIC1），基因多态表型（包括232个SNPs），以及临床因素（包括年龄、家族史、活检史、直肠指检、经超声检查前列腺体积）。研究人员称，对于那些单用PSA的患者来说，该算法可以达到经直肠活检检出高危前列腺癌（Gleason评分≥7）的水平，从而有效减少32%的活检和17%Gleason评分为6（临床意义不大）的诊断。在检出的癌症患者中，约1/5的男性PSA水平较低（1-3ng/mL），而通常来说，这类人群都不会去接受前列腺穿刺活检确诊。

STHLM 3期研究结果提高了人群水平上基于PSA的前列腺癌筛查敏感性，虽然这并不是首例报道使用附加检测来筛选PSA水平升高者是否接受前列腺活检，但该研究是迄今规模最大、基于人群的前瞻性研究。

此外，STHLM 3期研究并没有改变当下对前列腺癌大规模人群筛查获益与危害的观点。一般情况下，患者仅接受一次前列腺活检作为确诊依据，而STHLM 3期研究中，并没有提到该算法作为重复筛查降低死亡率的价值。除此之外，虽然STHLM 3期研究的算法可以比单用PSA检出更少的Gleason评分为6的癌症，假阳性率更低，但过度诊断的问题并没有得到有效解决。

事实上，检出的半数以上为Gleason评分为6的癌症，通常认为病情并不严重，即便是Gleason评分为7的癌症，很大一部分的病情临床意义并不大。需要注意的是，目前还尚无有效手段来精准预测低级别癌症进展情况，后续，研究人员试图运用基因学手段来实现这一问题。STHLM 3期算法的另一个不足之处是，使用该算法时，必须分析所有的因素，缺一不可。

STHLM 3期研究为降低前列腺癌筛查不良反应奠定了基础，其中证实PSA作为前列腺癌一线筛查手段，PSA水平低于1ng/mL者15年内患转移性前列腺癌的风险最低。对于PSA水平升高者，需附加激肽释放酶血清标志物检测，以评估癌症风险，而无需接受前列腺活检。

若患者首次出现PSA水平升高，则可以对患者遗传风险评分进行评估，该评分稳定性好，仅需要分析一次。MRI联合靶向性活检较常规前列腺活检可检出更多的侵袭性癌症和更少的惰性癌症，准确性高。

总的来说，下一代前列腺癌筛查工具将在风险分层、风险差异筛选算法以及序贯试验遴选患者行活检检查等方面有所突破，而STHLM 3期研究为上述观念的大规模临床试验铺平了道路。

参考文献：

1.Towards “next-generation” prostate cancer screening.The Lancet Oncology Volume 16, No. 16, p1579–1580, December 2015

2.http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00395-2

3.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00395-2/abstract

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