《Annals of Oncology》杂志于6月3日在线发表了晚期前列腺癌管理的共识建议（以下简称“共识”）。该“共识”根据2015年在St.Gallen首次召开的晚期前列腺癌共识会议上专家组的投票结果制定。专家组由来自17个国家共41名从事晚期前列腺癌研究和治疗的专业人士组成。本次会议上，专家组根据现有证据筛选出晚期前列腺癌管理中最具争议的10个问题，并进行表决投票，超过75%的专家表决结果相同即判定为达成一致意见。现将其中与治疗直接相关的6个问题的专家组表决结果及推荐进行归纳总结，供广大临床医师参考。
未经去势治疗的转移性前列腺癌的处理
间歇性和联合性雄激素剥脱治疗（ADT） 对于PSA足够低（6个月的ADT治疗后PSA＜4ng/ml）的转移性前列腺癌患者，71%的专家建议仅对少数经过选择的患者采取间歇性ADT代替持续性ADT。50%的专家不推荐联合雄激素阻断(CAB)，35%的专家组成员建议在少数经选择的患者中可采用CAB治疗，而仅15%的专家建议对大部分患者均可采取CAB治疗。
多西他赛的应用
61%的专家接受CHAARTED研究中关于高肿瘤负荷（high-volume）的定义，即：内脏（肺或肝）和/或≥4个部位的骨转移，其中至少1个转移灶位于盆腔和脊柱以外。但11%的专家建议采用SWOG的定义，即内脏（肝或肺）和/或任何部位的四肢骨转移。14%的专家推荐采取Glass定义，即播散的骨转移（胸、头和/或四肢骨）和/或内脏器官（肺和肝）转移。
50%的专家建议大部分未经去势治疗的高肿瘤负荷的M1期前列腺癌患者应接受多西他赛联合ADT治疗。39%的专家认为应在少数经选择的此类患者中采取该联合治疗方案，而11%的专家不建议多西他赛联合ADT治疗。相反，对于低肿瘤负荷的患者，74%的专家不建议常规应用多西他赛联合ADT。
靶向破骨细胞的治疗
专家组一致认为，对于未经去势治疗的前列腺癌骨转移患者不应接受唑来膦酸（81%）或地诺单抗（79%）治疗。
未经去势治疗的寡转移前列腺癌的处理
关于寡转移前列腺癌的定义，专家组一致推荐（85%）同时存在≤3个骨和/或淋巴结转移灶是最有意义的判断标准。62%的专家不建议对原发灶和寡转移灶采取局部治疗代替全身ADT治疗，38%的专家建议仅在少数经选择的患者可采取该治疗方案。当考虑采取局部治疗时，62%的专家建议在少数经选择的患者中同时给予短期ADT治疗，而27%的专家建议在大部分患者中均应给予短期ADT治疗。同样，对于局部根治后复发的寡转移前列腺癌，58%的专家不建议采用局部治疗代替全身ADT治疗，但39%的专家考虑在少数经选择的患者中可考虑该治疗。
非转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的治疗
专家组一致推荐对于未发现转移但PSA水平升高或倍增时间（PSA-DT）缩短的无症状患者应重新通过影像学检查进行再分期。专家组一致认为（77%）常规CT（胸、腹、盆）和骨扫描结果足以判定是否存在转移。对于需要重新进行影像学评估的PSA截断值，所有专家均认为该值应该低于20，54%的专家认为该值应界于2~10之间，而46%的专家认为该值应界于10～20之间。界值的确定受此前局部治疗和PSA-DT的影响。74%专家认为PSA-DT≤6月应进行影像学评估，9%的专家推荐≤3个月作为标准。
对于M0期CRPC患者的治疗，52%的专家建议应结合PSA-DT和PSA绝对值进行综合评判，而30%的专家不建议对这类患者进行临床试验以外的治疗（不论其PSA水平和倍增时间如何）。关于临床试验以外的治疗选择，84%的专家选择内分泌调节药物，尽管这类药物未被证实可为患者带来总生存获益。
无生存获益证据支持的内分泌调节剂在转移性CRPC患者中的应用价值
专家组成员认为在雄激素受体通路抑制剂（阿比特龙和恩杂鲁胺）已经被证实可为患者带来总生存获益的时代，不宜再选用那些过去常用的内分泌调节剂。但是仍有32%的专家会在少数经选择的患者中应用这些药物，16%的专家会在大部分患者中应用这些药物。其中首选药物包括比卡鲁胺等雄激素受体拮抗剂（63%的专家选择），地塞米松（25%的专家选择），但没有人选择泼尼松，6%的专家推荐酮康唑。
转移性CRPC治疗方案的选择与顺序
63%的专家建议出现生化进展的无症状且无急性并发症的CRPC患者应在4~8周内接受可延长生存期的药物治疗。相反，38%的专家认为这类患者在密切监测病情的情况下可以推迟治疗。
雄激素受体通路抑制剂
77%的专家认为可以将COU-302和PREVAIL实验的结果适当外推，用于指导某些有症状的未经化疗的CRPC患者的治疗。但有23%的专家不支持这种外推。88%的专家认为可将COU-320研究中阿比特龙的结果外推至未经化疗并有内脏转移的患者中，12%的专家认为这种外推并不合适。对于首选的一线雄激素受体通路抑制剂，专家组出现分歧。39%的专家推荐阿比特龙，27%的专家推荐恩杂鲁胺，33%的专家认为两者均可。基于现有的回顾性研究数据，54%的专家不推荐将阿比特龙或恩杂鲁胺二线用于对恩杂鲁胺或阿比特龙一线治疗原发（固有）耐药的患者，42%的专家认为在经选择的少数患者中可尝试此种治疗。对于接受一线阿比特龙或恩杂鲁胺治疗产生获得性耐药的患者，24%的专家不建议立即应用其他雄激素受体信号抑制剂作为随后的治疗选择，53%的专家则建议在少数经选择的患者中可采用此种治疗。
多西他赛
49%的专家不推荐多西他赛作为无症状/或轻微症状CRPC患者的一线治疗，42%的专家推荐在部分经选择的上述患者中可将多西他赛作为一线治疗。41%的专家推荐多西他赛可作为大部分有症状CRPC患者的一线治疗，而50%专家认为在经选择的少数患者中可将其作为一线治疗。
镭-223 33%的专家不推荐T镭-223用于CRPC一线治疗，55%的专家推荐镭-223仅用于少数经选择患者的一线治疗。56%的专家认为可以将ALSYMPCA研究中镭-223的结果适当外推至某些有症状并有骨转移的CRPC患者,44%的专家认为这种外推并不合适。sipuleucel-T
对于sipuleucel-T应用于无症状且无内脏转移CRPC患者的一线治疗，23%的专家推荐大部分患者中可应用，33%专家建议在少数经选择的患者中应用，43%的专家不推荐该应用。专家一致认为（90%）可将该药物在IMPACT研究中的结果外推至有症状和/或有内脏转移的患者群中。
卡巴他赛
9%的专家推荐卡巴他赛用于经多西他赛一线治疗失败后的大部分患者的二线治疗（在阿比特龙、恩杂鲁胺和镭-233之前），57%专家建议用于经选择的少部分患者，31%的专家不作此推荐。73%的专家建议卡巴他赛用于多西他赛二线治疗（一线阿比特龙或恩杂鲁胺）失败后的大部分患者的三线治疗，24%的专家推荐仅用于少数经选择的患者。
靶向破骨细胞药物在预防CRPC患者发生骨相关事件中的应用
62%的专家建议大多数骨转移的CRPC患者均应接受靶向破骨细胞药物治疗，以预防骨相关事件发生。32%的专家建议仅在少数经选择的患者中采取该治疗措施。如果确定采取该治疗，76%的专家建议在治疗前应由专业的牙医对大部分患者进行检测。30%的专家推荐应用唑来膦酸，42%的专家推荐应用地诺单抗，27%的专家推荐两者均可。31%的专家建议唑来膦酸或地诺单抗3-4周应用1次，34%的专家建议在开始治疗时即应采取更少的频次，28%的专家认为在治疗前2年每3-4周1次，此后应减少治疗频次。50%的专家认为靶向破骨细胞的治疗应一直持续下去，47%的专家建议总治疗时间为2年。对于治疗有效者，58%的专家认为应继续同样的治疗方案，而26%的专家认为应减少治疗频次，16%的专家建议中断或终止治疗。对于无骨转移的CRPC患者，88%的专家建议采取靶向破骨细胞的治疗以延缓骨转移的出现。
来源：CSCO
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