医路曼话，百家畅谈。2026年10月13日，良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——"半月曼谈"第104期如约举行。
"半月曼谈"精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。
本期精品云课堂名家齐聚，特邀中国医学科学院肿瘤医院内科李俏教授领衔的中国医学科学院肿瘤医院多学科协作团队（MDT）参与讨论，其他成员还包括乳腺外科邢泽宇教授、放疗科陈偲晔教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院MDT团队成员则包括放射科曹倩教授、乳腺肿瘤科孙思文教授。
课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。
畅叙医情——病例分享
在"畅叙医情"环节，孙思文教授分享了一例三阳性乳腺癌初诊伴单发骨转移的病例。围绕该患者的治疗问题，专家们展开了深入的探讨。
我院诊疗经过
患者为女性，57岁，已绝经，无特殊既往病史及家族遗传病史。患者因发现右乳肿物1个月就诊。乳腺超声检查示右乳外下象限6至8点钟方向可见大小约4.7cm×3.3cm的形态不规则肿物，BI-RADS分级较高，考虑恶性可能。MRI显示右乳外下象限见团块状异常信号影，大小约4.3cm×3.5cm，边界较清，见多发毛刺，增强扫描呈明显不均匀强化，双侧腋窝未见明显肿大淋巴结影，诊断为BI-RADS 5类。
患者遂行右乳肿物穿刺活检术，穿刺病理示浸润性乳腺癌，中分化。免疫组化示：雌激素受体（ER）（90%强阳性），孕激素受体（PR）（40%，弱阳性至中等阳性），人表皮生长因子受体2（HER2）（3+），Ki-67增殖指数（20%），该患者为ER、PR及HER2均阳性的三阳性乳腺癌。同时对腋窝可疑淋巴结行穿刺活检，未见癌转移。
患者进一步完善全身检查，肝、肺、脑等脏器未见转移。骨扫描示第10胸椎放射性核素浓聚，CT显示胸10椎体局部密度增高不均，可见片状溶骨性骨质破坏。遂行胸10椎体穿刺活检，病理示转移性腺癌，免疫组化补充诊断结合病史考虑转移性乳腺癌来源，骨转移灶ER、PR及HER2表达与原发灶一致，亦为三阳性。患者最终诊断为右乳腺癌伴胸10椎体骨转移，Ⅳ期，单发骨转移（寡转移）。
讨论问题一：患者为初诊Ⅳ期三阳性乳腺癌伴单发骨转移（寡转移），应以系统治疗优先还是局部治疗优先？
患者一线接受曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶治疗、多西他赛单药化疗及地舒单抗骨保护治疗。治疗后右乳肿物明显缩小，由初始4.7cm×3.3cm缩小至2.9cm×2.2cm。胸10椎体骨转移灶向成骨方向转化，提示治疗有效。治疗5周期时，右乳肿物约3.0cm×2.2cm，达到部分缓解（PR），骨转移灶进一步向成骨方向转化。然而，患者在治疗4周期后出现全身乏力逐渐加重，活动后气短明显，完善心肺功能检查未见异常，考虑为双靶联合化疗的不良反应所致，患者生活质量明显下降。
讨论问题二：患者一线治疗5周期后达PR，骨转移成骨转化，但化疗耐受性差，此类患者是否有根治性治疗机会？局部治疗应在什么时间、以何种方式介入？
鉴于患者对双靶联合化疗耐受性不佳，团队更早地将方案更换为曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗、来曲唑及细胞周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂达尔西利的维持治疗策略，同时继续进行地舒单抗治疗。维持治疗3个月时，右乳肿物约3.3cm×2.2cm，整体稳定，胸10椎体骨转移灶进一步呈成骨性改变。维持治疗6个月时，右乳病灶再次增大至约4.3cm×2.5cm，肿物接近皮肤并与之粘连，局部皮肤出现凹陷及轻微发红。完善全身检查，胸10椎体仍为成骨性改变，无新发转移灶。乳腺MRI显示右乳外下象限肿物约4.1cm×2.9cm，评定为BI-RADS 5类。左乳上象限可见径约1.0cm结节，评定为BI-RADS 3类。进一步基因检测显示，患者存在PIK3CA基因H1047R位点突变。
讨论问题三：患者维持治疗6个月后原发灶进展，伴PIK3CA基因突变，下一步治疗方案如何选择？患者未来是否还有局部治疗机会？
集思广医——众专家各抒己见
问题讨论一：患者为初诊Ⅳ期三阳性乳腺癌伴单发骨转移（寡转移），应以系统治疗优先还是局部治疗优先？
影像学评估与外科手术介入时机
曹倩教授：患者右乳外下象限可见较大肿块，长径约4cm，双侧腋窝及内乳区未见确切肿大淋巴结。胸部CT骨窗示胸10椎体骨质密度混杂，可见稍高密度成骨区及片状溶骨性破坏。
邢泽宇教授：初诊Ⅳ期三阳性乳腺癌，局部病灶以乳腺为主，腋窝淋巴结阴性，外科手术不作为优选推荐，通常先转诊内科进行化疗联合靶向的全身综合治疗。手术应在转移病灶经全身治疗稳定后再考虑，尤其对于单发骨转移等寡转移患者。若全身治疗效果不佳、局部病灶难以控制或将破溃，可急性介入行局部手术治疗。
局部放疗价值与一线系统治疗选择
陈偲晔教授：初诊Ⅳ期乳腺癌以全身治疗为主，一般系统治疗至少6个月后评估疗效，系统治疗有效后再介入局部治疗。寡转移局部治疗的优势人群包括初诊即表现为单发骨转移的患者、HER2阳性患者、HR阳性患者。胸10椎体为承重骨，局部放疗可降低骨不良事件发生风险、提高局部控制率。即使系统治疗后骨转移出现成骨转化，对全身负荷低的单发寡转移患者仍建议积极进行局部治疗。
李俏教授：对于首诊Ⅳ期的三阳性乳腺癌患者，首选化疗联合双靶治疗，可选择曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶，或曲妥珠单抗联合小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），兼顾安全性、有效性和医保可及性，局部治疗应放在系统治疗之后进行。
讨论问题二：患者一线治疗5周期后达PR，骨转移成骨转化，但化疗耐受性差，此类患者是否有根治性治疗机会？局部治疗应在什么时间、以何种方式介入？
手术与放疗的介入时机及循证依据
邢泽宇教授：个人更倾向先以内分泌联合靶向维持治疗一段时间，待患者转移灶更稳定、乳腺肿物进一步缩小后再行手术。外科手术机会有限，不能反复操作，需筛选肿瘤负荷更低、状态更稳定的时机再介入。
陈偲晔教授：局部治疗最佳介入时机目前尚无定论，前瞻性研究设计提示，全身治疗有效、肿瘤负荷低、系统治疗6至8周期后达完全缓解（CR）或PR者可介入，CR/PR者获益最大。本例与BRIGHT研究设计相似，该研究纳入HER2阳性寡转移患者，6周期双靶治疗达CR/PR后进行转移灶立体定向放射治疗（SBRT），2年骨转移灶控制率达96%，2年总生存期（OS）达91%以上。对于原发灶的处理，可切除的患者优先选择手术治疗。单纯根治性放疗缓解率可达80%至90%，适用于不可切除、拒绝或不耐受手术患者。
维持治疗方案与局部治疗的权衡
李俏教授：疾病控制稳定、患者不耐受化疗时，可与患者充分沟通后择期考虑乳腺局部治疗以减轻肿瘤负荷。化疗结束后以内分泌联合双靶维持治疗，可根据患者具体情况考虑加用CDK4/6抑制剂，若不联合CDK4/6抑制剂，常规芳香化酶抑制剂（AI）联合双靶维持亦可作为合理选择。
讨论问题三：患者维持治疗6个月后原发灶进展，伴PIK3CA基因突变，下一步治疗方案如何选择？患者未来是否还有局部治疗机会？
进展期影像学评估与手术术式选择
曹倩教授：最新乳腺MRI显示右乳肿物较前明确增大，双侧腋窝及内乳区未见肿大淋巴结。胸10椎体经靶向联合化疗及维持治疗后进一步呈成骨性改变，骨转移病灶相对稳定，乳腺原发病灶出现进展。
邢泽宇教授：此时是外科较好的介入时间点，肿物向皮肤方向进展，粘连部分较小，患者乳腺容积较大，可保证完整切除范围。建议进行全乳切除术，不适合保乳手术。腋窝处理方面，前哨淋巴结活检与直接腋窝清扫均值得商榷，肿物离皮肤近，若皮肤受侵则前哨活检存在风险，需做腋窝清扫。但腋窝影像学及穿刺均阴性，可与患者充分沟通后再进行选择。
局部与系统治疗顺序及二线方案选择
孙思文教授：按照初诊Ⅳ期以系统治疗为主的原则，目前患者出现疾病进展，以往可能更多会考虑更换系统治疗方案。但对于仅伴单发骨转移及乳腺病灶的局限性晚期患者，先行局部治疗也未尝不可。若远处转移灶经全身治疗控制理想，局部治疗后可能无需急于换用下一线药物，可继续应用既往有效的系统治疗药物并观察后续病情变化。
李俏教授：倾向先进行全身治疗再考虑局部治疗，原发灶进展时可能存在潜在微转移灶，局部治疗仅能处理可见病灶。二线方案首选抗HER2 ADC药物，如德曲妥珠单抗（T-DXd）。若患者倾向口服给药，可尝试口服化疗联合TKI方案。PIK3CA突变可能是抗HER2治疗及内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗耐药的原因，目前PI3K抑制剂联合抗HER2治疗的循证数据尚不足，可作为后线治疗的探索方向。
PIK3CA突变人群的治疗策略与展望
李曼教授：认同孙思文教授和李俏教授的观点，患者的临床特征与CLARIPATRA研究中PIK3CA突变亚组相符，该研究中多西他赛联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗（THP）方案后序贯内分泌联合靶向治疗的无进展生存期（PFS）约8.3个月。后续按DESTINY-Breast09数据选择T-DXd，即使存在PIK3CA突变仍可获得更长PFS获益。患者后续也可能在全身治疗再次获益后获得局部手术治疗的机会。
本次云课堂聚焦于一例三阳性乳腺癌初诊伴单发骨转移的多学科诊疗策略，患者为57岁绝经后女性，一线接受双靶联合化疗5周期后达部分缓解，因耐受性差更换为双靶联合内分泌及CDK4/6抑制剂维持治疗，6个月后原发灶进展并出现PIK3CA突变。围绕初诊寡转移患者系统治疗与局部治疗的优先级、局部治疗时机与方式、进展后二线方案选择等议题，与会专家展开深入探讨，形成了系统治疗优先、全身治疗有效后积极介入局部治疗、进展后首选ADC类药物的诊疗思路。此次交流将有助于规范初诊Ⅳ期乳腺癌的多学科诊疗路径，为青年医师提供参考。未来，"半月曼谈"将持续推出更多精彩课程，诚邀各位持续关注！
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