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晨间病例 5——答案解析

10月27日

整理：肿瘤资讯

上期病例

患者基本情况

患者男性，63岁，因“体检发现双肺多发结节1个月”就诊。

现病史

患者1个月前体检发现双肺多发结节，无咳嗽、胸闷、咯血、发热及明显体重下降，无神经系统症状。既往体健，无肿瘤治疗史。

既往史

高血压病史5年，控制良好。吸烟20支/日×35年，已戒烟2年。无肿瘤病史及肿瘤家族史。ECOG PS评分0分。

辅助检查：

胸部增强CT：右肺上叶见一约3.2 cm实性结节，呈分叶状，边缘毛刺明显；左肺上叶见一约1.6 cm部分实性磨玻璃结节，其中实性成分约0.7 cm；右肺下叶另见一约0.8 cm磨玻璃结节。纵隔及双肺门未见明显肿大淋巴结。
PET-CT：**右肺上叶病灶FDG代谢明显增高，SUVmax 7.2；左肺上叶病灶轻度代谢增高，SUVmax 2.1；右肺下叶磨玻璃结节无明显FDG摄取。全身未见明确远处转移。
头颅增强MRI：**未见明确脑转移。

答题情况

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答案解析

题目1：对于该患者目前的诊疗策略，以下哪项最合理？

答案：B

该患者右肺上叶病灶为3.2 cm实性结节，伴分叶、毛刺及较高FDG摄取，恶性可能性最高；患者心肺功能良好，且目前无明确纵隔淋巴结或远处转移，因此应优先对该病灶进行根治性局部治疗及规范淋巴结评估。同时，左上肺部分实性结节和右下肺磨玻璃结节的影像学特征与右上肺病灶不同，应分别继续评估，而不能简单视为同一肺癌的肺内转移。多发肺病灶的判断需综合影像学、病理学及后续分子特征，不能仅根据“病灶数量多”直接判定为IV期。

A错误：双肺多发结节并不等于肺内转移，若为同步多原发肺癌，仍可能获得根治性治疗。

C错误：并非所有结节均需要在治疗前获得病理，是否取材应取决于其恶性概率、取材风险以及结果是否改变治疗决策。

D错误：三个病灶恶性风险、生物学行为及处理紧迫程度不同，同期全部切除可能造成不必要的肺功能损失。

题目2：经MDT讨论，考虑右肺上叶病灶恶性可能性最高，患者心肺功能良好，遂行胸腔镜右肺上叶切除术及系统性肺门、纵隔淋巴结清扫。术后病理提示：右肺上叶浸润性腺癌，肿瘤最大径3.2 cm，以腺泡型为主，伴实体型成分；可见脉管瘤栓；未累及脏层胸膜及主支气管；支气管、血管及肺实质切缘均阴性；清扫肺门及纵隔淋巴结均未见转移。

肿瘤组织NGS检测提示KRAS G12C突变阳性，EGFR敏感突变、ALK、ROS1、RET等未见异常。根据第8版肺癌TNM分期，该右肺上叶病灶最准确的病理分期是：

答案：B

右肺上叶肿瘤最大径3.2 cm，根据第8版TNM分期，肿瘤最大径＞3 cm且≤4 cm属于T2a；未累及脏层胸膜及主支气管，肺门和纵隔淋巴结均阴性，因此为N0；未发现远处转移，为M0。故病理分期为pT2aN0M0，IB期。

A错误：T1c对应肿瘤＞2 cm且≤3 cm，本例为3.2 cm。

C错误：T2b对应肿瘤＞4 cm且≤5 cm。

D错误：T3需满足肿瘤＞5 cm且≤7 cm，或存在相应局部侵犯/同叶独立结节等条件，本例均不符合。

题目3：右肺上叶术后恢复良好。左肺上叶1.6 cm部分实性磨玻璃结节仍存在，实性成分约0.7 cm，随访影像提示病灶实性成分较前稍增多。患者肺功能尚可。下一步处理最合理的是：

答案：C

左肺上叶病灶为持续存在的部分实性磨玻璃结节，并且随访中实性成分增加，提示浸润性肺癌风险升高。患者总体肺功能尚可，但既往已行右上肺叶切除，因此在保证肿瘤根治性的同时应尽可能保留肺功能。经MDT评估后采用肺段切除或楔形切除等亚肺叶切除，并进行必要的淋巴结评估，是较合理的策略。

A错误：实性成分持续增加提示病灶生物学行为发生变化，不宜无限期观察。

B错误：该病灶影像形态与右上肺病灶明显不同，不能未经进一步判断就按对侧肺转移给予全身治疗。

D错误：左全肺切除明显超过治疗需要，也会造成过大的肺功能损失。

题目4：左肺上叶病灶经亚肺叶切除后，术后病理提示浸润性肺腺癌，以贴壁型和乳头型为主，浸润成分最大径约0.7 cm，切缘阴性；NGS提示EGFR L858R突变，未检出KRAS G12C突变。
以下术后治疗策略最合理的是：

答案：C

同步多原发肺癌应将每个原发灶分别分期并分别评估术后复发风险，而不是因为存在两个原发灶就统一强化全身治疗。右肺上叶病灶为pT2aN0M0、IB期，可结合肿瘤大小、病理分化程度、脉管侵犯等高危因素讨论含铂辅助化疗；左肺上叶病灶浸润成分仅约0.7 cm，已经R0切除，通常以规范随访为主。不同病灶具有KRAS G12C和EGFR L858R不同驱动改变，也进一步支持其具有不同克隆背景，但治疗仍应依据每个病灶自身的分期和循证依据决定。

A错误：多原发肺癌并不意味着所有病灶术后都需要化疗。

B错误：检测到EGFR L858R并不意味着任何分期的早期肺癌术后均需辅助奥希替尼，仍需满足相应分期及适应证。

D错误：KRAS G12C抑制剂和EGFR-TKI都不能因为既往某一病灶存在对应突变，就作为两个已切除早期原发灶的常规联合辅助治疗。

题目5：右肺下叶0.8 cm纯磨玻璃结节继续随访。2年后病灶增大至1.6 cm，并出现约0.8 cm实性成分。患者因既往双侧肺部手术，肺功能储备较前下降，再次手术风险较高。下一步处理最合理的是：

答案：C

右肺下叶病灶由0.8 cm纯磨玻璃结节逐渐增大至1.6 cm，并出现约0.8 cm实性成分，恶性及浸润性风险明显增加。患者既往已经接受双侧肺部手术，肺功能储备下降、再次手术风险较高，此时可经MDT评估后考虑SBRT等根治性局部治疗。SBRT是无法耐受手术或手术风险较高的早期NSCLC患者的重要根治性局部治疗手段。

A错误：处理时机不以“是否达到2 cm”为唯一标准，病灶持续增大及实性成分增加本身就是重要风险信号。

B错误：局限性早期病灶首先应争取根治性局部治疗，而不是直接采用全身化疗或免疫治疗。

D错误：既往左肺病灶的EGFR L858R结果不能直接外推到右肺下叶新病灶；多原发肺癌不同病灶可能具有完全不同的分子谱。