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蔡锐刚教授：从“影像异常”到“守住功能”——乳腺癌骨转移规范化诊疗与骨保护个体化路径

09月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨骼是乳腺癌最常见的远处转移部位之一，一旦受累，其影响远不止于局部病灶本身，行走能力、睡眠质量、治疗依从性乃至整体生活状态都可能被持续牵动。在晚期乳腺癌治疗手段日益丰富、患者生存期不断延长的背景下，骨转移管理已从“事件发生后补救”升级成为“发现风险后主动干预”。【肿瘤资讯】专访中国医学科学院肿瘤医院蔡锐刚教授，围绕骨转移在乳腺癌全程管理中的战略定位，系统阐述从影像异常识别、风险分层评估到规范干预的闭环管理路径，剖析骨保护药物个体化选择与长期规范使用的核心考量，并结合RANKL/RANK通路与肿瘤免疫微环境的前沿关联，为临床提供以“守住骨骼功能、保住治疗节奏、护住生活质量”为目标的骨转移全程管理实践参考。

蔡锐刚

副主任医师

中国医学科学院肿瘤医院
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会常务委员
北京肿瘤防治研究会癌症早筛早诊早治专业委员会常务委员
北京乳腺病协会中西医专业委员会委员
北京乳腺病防治学会内科专业委员会委员
CSCO会员
1993年毕业于上海医科大学临床医学系，长期在内科从事实体肿瘤治疗的临床工作。对乳腺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、头颈部肿瘤、软组织肉瘤，生殖系统肿瘤等实体肿瘤的治疗方面积累了丰富的临床经验，参加了国内外多个新药的临床试验研究，发表多篇论著

承重之重：骨转移在乳腺癌全程管理中的战略定位

蔡锐刚教授：将骨转移称为乳腺癌全程管理中的“承重系统”，主要是因为骨骼一旦受累，其影响往往不局限于局部。它会持续影响患者的行走能力、睡眠质量、生活自理能力、心理状态，甚至干扰后续系统治疗能否按计划顺利推进。随着晚期乳腺癌治疗手段日益丰富，许多患者的生存期显著延长，但骨转移相关问题如果管理不善，患者即便肿瘤控制尚可，生活质量也可能已经大幅下降。

从全程管理的视角来看，骨转移管理的目标涵盖多个层面：预防病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，尽量维持患者的活动能力和生活质量，同时配合内分泌治疗、靶向治疗、化疗、ADC等抗肿瘤治疗手段，确保整体治疗能够持续推进。临床实践中我们也观察到，有些患者最初影像上提示骨转移但症状并不明显，若未能及时进行评估和干预，后续可能出现骨折风险升高，甚至需要接受放疗、手术或住院处理。如此一来，原本相对稳定的系统治疗节奏就容易被打断。因此，骨转移管理的重点应当从“发生事件后再补救”，逐步转向“发现风险后尽早管理”。

所谓“承重系统”，还体现在它串联起多个治疗目标：一方面需要通过系统治疗控制肿瘤负荷，另一方面需要通过骨保护药物、放疗、康复和必要的骨科处理来保护骨骼功能。

从影像到干预：骨转移闭环管理中的关键节点与易忽视环节

蔡锐刚教授：“影像有病灶，但症状不明显”在乳腺癌骨转移患者中较为常见，也容易被低估。临床实践中不能因为患者没有出现疼痛，就认为未发生骨转移。对于晚期或复发乳腺癌患者，随访中一旦发现骨ECT、CT、MRI等影像学检查出现异常，就需要进一步明确病灶性质、范围和骨破坏程度，而不是简单记录后继续观察^[1]。

闭环路径可以分为几个关键步骤：第一步是识别风险，包括影像异常、肿瘤标志物升高、既往已有骨转移或内脏转移等情况。第二步是采用合适的影像学方法确认病灶，骨ECT可用于初筛，CT骨窗、MRI、X线等有助于判断病灶部位、溶骨程度、脊柱或长骨受累情况，必要时也可考虑活检。第三步是进行风险分层，评估病灶是否位于负重骨、是否靠近脊髓、是否存在骨折风险，以及患者整体治疗状态和体能状况。

完成风险分层之后，就要进入规范干预阶段。对于明确骨转移的患者，即使症状尚不明显，也应考虑尽早启动骨保护药物治疗，同时进行牙科评估、补钙和维生素D指导，并结合患者情况安排放疗、康复或骨科会诊。如果病灶位于脊柱、股骨等关键部位，更要提前评估骨结构的稳定性，避免等到骨折或神经压迫已经发生后再被动处理。

容易被忽视的节点主要有以下几处。第一，随访CT时只关注软组织窗，骨窗未系统查看，早期溶骨性改变可能被遗漏。第二，确诊骨转移后只调整抗肿瘤治疗，却没有同步启动骨保护药物和支持管理。第三，多学科协作介入往往偏晚，常常是在患者已经出现骨折、脊髓压迫或严重疼痛以后才开始^[1]。

因此，骨转移闭环管理的关键在于让影像发现、风险评估和治疗干预之间形成紧密衔接。对于无症状患者，早期干预的意义并非“过度治疗”，而是尽可能推迟骨相关事件的发生，保住患者的活动能力和后续治疗机会。

长期守护：骨保护治疗的个体化选择与规范使用

蔡锐刚教授：在乳腺癌骨转移的长期管理中，骨保护治疗是降低骨相关事件风险的重要组成。其价值主要体现在减少或延迟骨相关事件的发生、帮助维持活动能力，并为系统抗肿瘤治疗创造更稳定的条件。临床上常用的骨保护药物主要包括双膦酸盐和地舒单抗。

从作用机制来看，双膦酸盐主要作用于破骨细胞，抑制其功能并诱导凋亡；地舒单抗则通过结合RANKL，阻断RANKL/RANK通路，从而抑制破骨细胞的形成、活化和骨吸收。在乳腺癌骨转移中，破骨细胞活化和骨吸收会推动骨破坏进程，同时也会影响肿瘤骨微环境，因此针对这一环节进行干预具有明确的治疗意义^[2]。

从疗效证据来看，已有研究和指南均提示，地舒单抗在延缓骨相关事件方面相较唑来膦酸具有一定优势，也有资料显示其可延缓疼痛恶化时间。对临床而言，这些获益不仅仅是统计学上的差异，更会具体反映在患者活动能力的维持和生活质量的改善上。对于骨转移负荷较高、既往已有骨相关事件、病灶位于关键承重部位风险较高的患者，骨保护治疗的规范性尤其重要^[3]。

另外，RANKL/RANK通路也不只和骨吸收有关，它还与肿瘤免疫微环境存在一定联系。已有乳腺癌相关研究提示，抑制RANK信号可能增加肿瘤浸润淋巴细胞和CD8+ T细胞浸润，使一部分“冷”肿瘤向“热”肿瘤转化；Cancer Cell发表的免疫治疗研究也提示，促进淋巴细胞进入肿瘤微环境是免疫治疗增效的重要基础之一^[4]。启示是临床中仍应把骨保护治疗的核心定位放在预防骨相关事件和维持骨功能上，同时关注未来与免疫治疗协同的证据积累。

在个体化选择时，需要综合考量疗效、给药便利性、安全性和患者长期随访条件。双膦酸盐需静脉输注，使用中需关注肾功能，部分患者可能需要调整剂量或延长输注时间；地舒单抗为皮下注射，通常无需根据肾功能调整剂量，门诊管理相对便捷。

此外，骨保护药物并非开具之后便可长期不管，而需要动态评估。医生应根据患者骨转移控制情况、是否发生新的骨相关事件、肾功能或血钙水平变化、口腔风险以及整体抗肿瘤治疗策略，定期判断是否继续、调整或暂停用药。对于预期生存较长、系统治疗有效的患者，骨健康管理更应做得细致一些，因为这直接关系到患者能否长期维持良好的功能状态。

总的来说，骨保护治疗的个体化并非简单比较某一种药物“更好”，而是要把患者的病灶风险、合并症、就诊便利性和长期管理目标放在一起综合考量。只要做到早启动、规范使用、定期评估，并与放疗、骨科、康复和系统治疗形成良好配合，乳腺癌骨转移管理就能更接近真正意义上的全程管理。

参考文献

1. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2026年版）：乳腺癌骨转移影像学诊断、综合治疗及骨保护药物相关内容. 中国癌症杂志. 2025;35(12).
2. Baron R, Ferrari S, Russell RGG. Denosumab and bisphosphonates: different mechanisms of action and effects. Bone. 2011;48:677-692.
3. Cleeland CS, et al. Pain outcomes in patients with advanced breast cancer and bone metastases treated with denosumab or zoledronic acid. Cancer. 2013;119(4):832-838.
4. Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-LCM
排版编辑：肿瘤资讯-小九

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