由中国临床肿瘤学会（CSCO）与北京希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的第29届CSCO学术年会于2026年9月16日至19日在山东济南召开，本届大会以“守正规范，数智创新”为主题，继续推动国际、国内临床肿瘤学领域的学术交流与科技合作。9月18日，在大会白血病与移植进展专场中，上海交通大学医学院附属瑞金医院张苏江教授作了题为《老年AML和继发性AML研究探索》的学术报告。本次报告系统梳理了老年急性髓系白血病（AML）与继发性AML（sAML）的疾病特征、指南更新要点与治疗进展。【肿瘤资讯】特此整理该专题主要内容，以期为临床同道提供参考。
老年AML与继发性AML：沉重且未被满足的临床需求
张苏江教授首先介绍了一项上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科联合全国同道完成，并发表于Nature Medicine的大规模流行病学研究。该研究整合国家癌症中心监测系统（HQMS）等五个国家级数据库，覆盖约4亿人口，首次提供了中国急性白血病及其主要亚型的全国性、高覆盖度流行病学基线数据。数据显示，2019年中国急性白血病新发病例估计为43275例，死亡病例27049例，年龄标化发病率（ASR）为2.83/10万、死亡率1.51/10万；主要亚型中，非APL-AML发病率最高（1.24/10万），其次为ALL（0.92/10万）与APL（0.22/10万），AML是白血病中最主要的亚型。
年龄分布呈现典型的“双峰”模式：第一峰位于1～4岁儿童期，随后下降，60岁后显著上升，于75～79岁达到第二峰值；非APL-AML在成人中占主导地位，60岁后发病率急剧增加，75～79岁人群发病率达6.26/10万。死亡率则随年龄增长持续上升，45岁后显著增加，80岁以上年龄组达最高水平，所有急性白血病亚型均呈年龄依赖性死亡率增加，其中非APL-AML模式最为明显。
年龄分层的生存率分析显示：儿童组（0～14岁）ALL、APL与非APL-AML的5年生存率分别为85.4%、91.1%与66.5%；成人组（≥15岁）分别为30.1%、82.5%与23.9%；而老年组（≥60岁）中，60～74岁患者5年生存率仅14.9%，≥75岁患者更低至4.8%。老年AML预后极差、耐受能力低，亟需开发低毒、有效的新型疗法以改善生存质量。
sAML的定义经历了近二十年的演进。WHO 2002分类首次对sAML作出明确界定，包含治疗相关AML（t-AML）与伴多系发育异常等类型，并将t-AML细分为烷化剂相关、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关及其他类型；WHO 2008进一步提出AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）；WHO 2016在t-AML、AML-MRC基础上新增AML伴胚系易感；WHO 2022更新为治疗后细胞毒治疗相关AML（t-AML/t-MDS）、AML伴胚系易感、由MDS或MDS/MPN进展而来的AML以及AML-MRC；ICC 2022分类与之类似，同样涵盖治疗相关AML、AML伴胚系易感及由MDS或MDS/MPN进展而来的AML。整体来看，sAML分类体系正逐步从形态导向转向分子遗传导向。
关于sAML的疾病负担，报告引用PETHEMA研究（发表于Blood Advances杂志，共2310例）指出：sAML包括治疗相关AML与既往血液疾病转化而来的AML，其发生率约占所有AML病例的18%～28%，且与不良结局明确相关——sAML患者的完全缓解（CR）率、总生存（OS）与无复发生存（RFS）均低于原发AML，被认为是早期死亡和不良预后的危险因素。sAML常与TP53突变及不良风险核型相关，相关研究数据提示TP53突变是sAML的独立预后因素。随着实体肿瘤治疗进步带来更多治疗相关髓系肿瘤，以及老年AML与sAML在发病特征上的交互共存，这一人群对新型治疗的需求尤为迫切。
CSCO指南更新：分子诊断先行，老年患者分层施策
在指南更新部分，张苏江教授首先介绍了AML病理诊断及分型的最新要求。分子学检测（Ⅰ级推荐）覆盖PML::RARA、AML1::ETO、CBFβ::MYH11、KMT2A（MLL）重排、NUP98重排、BCR::ABL1及C-KIT、FLT3-ITD、FLT3-TKD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、IDH1、IDH2、DNMT3A、TET2、SF3B1等基因突变。值得关注的是，NUP98重排为本次更新新增内容，已纳入AML诊断依据；对于NPM1/FLT3基因突变、KMT2A、NUP98等可干预的治疗靶基因，检测结果最好在3～5天内获得，以体现靶向治疗时代的时效性要求。
围绕NUP98重排，张苏江教授分享了瑞金医院血液科的系列工作。NUP98::NSD1阳性成人AML属于罕见类型，发生率约为2.3%且预后极差；单中心队列分析显示，NUP98融合约占AML的4.6%，现已纳入AML诊断依据。在51例NUP98重排AML中，25例为NUP98::NSD1，NSD1是最常见的partner基因，该亚型常伴FLT3-ITD。此类患者常规诱导抵抗突出，首次诱导CR率仅8%，明显低于非NUP98::NSD1患者的70.8%（P<0.001），治疗需转向序贯整合：尽早采用FLT3抑制剂或维奈克拉相关方案，采用FLT3抑制剂或维奈克拉为基础的治疗方案后ORR可达100%，获得缓解后评估桥接异基因造血干细胞移植（HSCT）亦可带来生存获益。其临床路径为：基因检测→识别FLT3等可靶向共突变→尽早调整方案→缓解后评估HSCT。
针对老年（>60岁）AML患者，CSCO指南延续了按体能状态与遗传学风险分层的思路，所有患者均建议首选参加临床研究。Fit且无高危特征的患者以强化方案为基础，Ⅰ级推荐包括去甲氧柔红霉素（IDA）8～12mg/m²联合阿糖胞苷（Ara-C）100mg/m²的IA方案，以及柔红霉素（DNR）40～60mg/m²联合Ara-C的DA方案等。对于合并预后不良遗传学异常、前期血液病病史、治疗相关AML或与MDS一致的细胞遗传学变化的Fit高危患者，维奈克拉（VEN）联合方案已成为重要选择，Ⅰ级推荐为VEN+阿扎胞苷（AZA）或VEN+地西他滨（DAC），伴FLT3突变者推荐强化疗联合FLT3抑制剂。
对于不适合强化化疗（Unfit）的患者，VEN+HMA已成为治疗基础，并强调按基因突变分层施策。无特定基因突变者以VEN+AZA或VEN+DAC为主；存在特定突变者，IDH1突变可在VEN基础上联合艾伏尼布（500mg，d1-28）+AZA或艾伏尼布单药，IDH2突变可联合恩西地平（100mg，d1-28）±AZA，FLT3突变可联合吉瑞替尼（120mg，d1-28）±AZA/DAC；既往HMA或VEN暴露者需选择替代方案（表1）。
表1 Unfit老年AML患者按突变分层的诱导治疗推荐（依据报告整理）
治疗进展：从“标准确立”到“全口服”与靶点精准化
在治疗进展部分，张苏江教授首先强调，HMA联合维奈克拉已确立为不适合强诱导化疗AML患者的首选方案。随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期VIALE-A研究（N=431）显示，对于新诊断≥75岁或因合并症不适合强化诱导化疗的AML患者，AZA+VEN较AZA单药显著提高复合完全缓解率（CR+CRi：66.4% vs 28.3%，提升38.1个百分点，P<0.001），并带来明确总生存获益（中位OS 14.7个月 vs 9.6个月，死亡风险降低34%，HR 0.66）。获益伴随骨髓抑制：AZA+VEN组≥3级血小板减少、中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少与贫血的发生率分别为45%、42%、42%、26%，高于对照组的38%、28%、19%、20%；53%的患者调整了维奈克拉给药持续时间，32%的患者在缓解期中断用药。疗效之外，疗程调整与骨髓抑制管理决定方案能否长期应用，治疗管理是方案的组成部分。
针对老年或不适合强化化疗患者需反复注射HMA、患者及家属时间与照护负担突出的问题，全口服方案提供了新选择。ASCERTAIN-V研究（Ⅰ/Ⅱ期、开放标签、34个中心、非随机，N=189）纳入≥75岁或≥18岁存在至少一项不适合强化化疗合并症的新诊断AML患者，采用28天/周期的全口服方案：口服地西他滨/西达尿苷（DEC-C）35mg/100mg，d1-5，联合维奈克拉100→200→400mg递增后每日给药。2b期结果（N=101）显示：药代动力学上未观察到DEC-C与维奈克拉之间的药物相互作用；CR率47%、CR或CRi率63%、中位OS 15.5个月，疗效与标准注射方案相当或更优；常见≥3级不良事件以血细胞减少为主，早期死亡率30天3%、60天10%，不良事件可预期、可控。全口服方案显著减少注射治疗的“时间毒性”，减轻患者和医疗系统负担。
针对sAML的治疗，报告参考“How I Treat Secondary AML”的最新框架，按病因来源分层施策。对于由MDS转化而来的AML（AML-MR），Fit患者推荐CPX-351、CLAG-M、FLAG-Ida等方案，Unfit患者以VEN+HMA/LDAC为基础，IDH突变者联合IDH抑制剂（±阿扎胞苷），FLT3突变者联合FLT3抑制剂（±化疗），TP53突变者目前无有效靶向药物，以临床试验和HMA为主。对于治疗相关AML（AML-pCT，与化疗、放疗及PARP抑制剂等DNA损伤性治疗相关），良好风险患者可采用7+3±吉妥珠单抗（GO），中等/不良风险患者推荐CPX-351、CLAG-M、FLAG-Ida，既往蒽环类暴露者选用CLAG，Unfit/老年患者以VEN+HMA/LDAC为基础，KMT2A重排者可考虑Menin抑制剂。对于MPN转化而来的AML（MPN-BP），Fit患者推荐CLAG-M、FLAG-Ida、7+3，Unfit/老年患者以VEN+HMA为基础，合并脾大者可联合JAK抑制剂（±HMA）。总体而言，无论病因来源，达到缓解后均应尽早桥接异基因造血干细胞移植，才有可能实现疾病长期控制。
IDH1突变方面，报告指出，IDH1目前已公认不是预后不良的标志，尤其是在接受IDH1抑制剂治疗的前提下。AGILE全球Ⅲ期随机对照研究（艾伏尼布+AZA vs 安慰剂+AZA）及AGILE中国亚组分析（共148例完成随机分组，其中中国患者23例）均证实，艾伏尼布联合AZA在EFS、OS及缓解率方面具有优势，这一证据也推动了IDH1抑制剂在中国的获批上市。与之呼应，ELN 2024遗传学风险分层共识中，对于IDH1突变AML患者，仅将接受IVO+AZA治疗的患者归为预后良好组（无论是否存在活化信号基因突变），而IDH1突变合并TP53突变者仍属预后不良。瑞金医院单中心真实世界研究（2023年1月至2025年7月，N=10，均为高危、体能差患者，中位年龄62.5岁，80% ECOG评分3～4分）显示：初治AML 3例接受IVO+HMA±VEN后CR率达100%、流式MRD阴性率66.7%，其中1例桥接HSCT、2例以IVO维持持续缓解（1例CR超过3年）；复发难治AML 5例接受IVO为基础方案后ORR 60%、CR 20%；全队列1年OS率90%、中位OS未达到。该研究提示IVO方案可覆盖初治、挽救与维持治疗，但结论尚需多中心研究验证。
FLT3突变是老年AML重要的可靶向位点。报告指出，目前共识是无论适合或不适合强化化疗，只要存在FLT3突变都应考虑联合FLT3抑制剂。对老年/不适合强化化疗患者，HMA+VEN仍是基础，FLT3突变亚组可获得明确缓解（CRc 67% vs 36%，中位OS 12.5 vs 8.6个月）。前线三联方案AZA+VEN+吉瑞替尼（GIL）在初治患者（Ⅰ/Ⅱ期单臂研究，n=30）中疗效突出：CR/CRi率96%、18个月OS率72%，但深度缓解伴随感染风险和长期骨髓抑制，需缩短维奈克拉暴露并严密监测，该组合目前建议在临床试验或严密监测下应用。复发/难治情况下，吉瑞替尼单药（ADMIRAL随机对照Ⅲ期）较挽救化疗显著延长中位OS（9.3 vs 5.6个月，HR 0.64），是重要的标准挽救选择，复发时应再次确认FLT3状态并评估既往维奈克拉暴露。总体策略为：初治以HMA+VEN为基础，三联方案建议临床试验/严密监测，复发后优先吉瑞替尼。
KMT2A重排是AML中另一类备受关注的高危分子异常，张苏江教授分享了瑞金医院血液科的系列原创工作。首先，在KMT2A重排（KMT2Ar）合并KMT2A部分串联重复（KMT2A-PTD）的患者中，回顾性分析发现KMT2A重排是AML发病机制中的早期事件，而PTD为后期事件，两者与其他分子异常存在协同作用，为KMT2Ar-AML的克隆演化提供了线索。基于该中心KMT2A变异AML的队列研究，KMT2A重排的预后与融合伴侣密切相关：MLLT3/ELL融合预后较好（中位EFS未达到），AFDN等其他融合预后差（中位EFS 3.9～7.3个月）；若同时存在KMT2A-PTD，则MLLT3/ELL的生存优势消失（中位EFS 17.6个月）。据此构建的新三层次风险模型为：中危（MLLT3/ELL融合、无PTD，3年OS率78.1%、3年EFS率71.0%）、高危（所有PTD患者，3年OS率50.5%、3年EFS率40.1%）与极高危（其他非MLLT3/ELL的KMT2A重排，3年OS率34.9%、3年EFS率24.9%），该模型在预测EFS方面优于ELN 2022标准。
移植结局方面，allo-HSCT可显著改善KMT2A变异AML的生存：接受移植者3年OS率75.2%、3年EFS率66.1%，未移植者仅22.5%与11.5%（均P<0.001）；CR1期移植者预后最佳（32个月OS率90.2%，显著优于非CR1期移植者的36.4%，P<0.001）。移植获益主要集中于高危和极高危组，中危组未显示显著获益（P=0.461）。多因素分析显示，两个疗程内达到CR与接受allo-HSCT为独立有利因素，KRAS突变（KMT2A-r组）与FLT3-TKD突变（KMT2A-PTD组）为独立不利因素。
Menin抑制剂可精准靶向NPM1突变与KMT2A重排，是近年AML靶向治疗的热点。对于复发/难治患者，Menin抑制剂已成为新的靶向治疗选择：Revumenib单药在KMT2A重排患者中ORR 63.2%、CR/CRh 22.8%；在NPM1突变患者中CR/CRh约22%～23%，既往多线治疗仍可获得缓解；BN-104单药亦显示出活性。前线三联方案AZA+VEN+Revumenib（Ⅰ期，n=43）在初治患者中CRc率达81.4%，所有可评估患者MRD阴性，但单臂早期数据不能替代随机对照研究，仍需确认生存获益。复发/难治中7+VEN联合方案（N=42）在KMT2A重排患者中ORR达100%；Revumenib在HSCT后维持治疗中显示1年OS率94.7%、2年OS率90%。在初治（ND）患者中，BN-104联合强化化疗（N=20，KMT2A重排/NUP98重排/NPM1突变）CR率90%、1年OS率96%；Ziftomenib联合强化化疗在NPM1突变（N=49）患者中CR 94%、1年OS率94%，在KMT2A重排（N=50）患者中CR 82%、1年OS率71%，在NPM1/KMT2A双变异（N=35）患者中CR 77.1%、CRc 97.1%。管理上需重点关注QTc延长、CYP3A4相互作用，体重增加时应尽早识别与处理。
表2 老年与继发性AML新型治疗关键研究数据概览（依据报告整理）
总结
张苏江教授在报告最后总结指出：第一，继发性AML与老年AML交互共存，常合并高危预后因素以及低体能状态，存在更多靶向药物及新型治疗的需求；第二，FLT3、BCL-2、IDH1/2及Menin抑制剂等已建构起AML靶向药物阵列；第三，靶向药物联合治疗展现巨大潜力，包括与强化疗和低强度化疗的联合，以及靶向药物之间的联合。展望未来，随着全口服方案、Menin抑制剂等新选择不断进入临床，老年AML与继发性AML患者有望在精准分层与联合治疗并进的新阶段中获得更深缓解与更长生存。
（本文数据与结论依据张苏江教授在第29届CSCO学术年会报告课件及现场发言整理，仅供医疗卫生专业人员参考；具体诊疗决策请遵循最新指南与临床实践。）
排版编辑：Mathilda
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