首页 > 文章详情

老年早期乳腺癌如何选治疗？JAMA Oncology综述解析疗效与毒性的平衡之道

09月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

内分泌、靶向和免疫治疗的进展，让老年早期乳腺癌患者的治疗选择越来越多，但如何在复发风险与治疗毒性之间找到平衡，依然是临床上的现实难题，近期，JAMA Oncology发表的综述梳理了不同分子亚型的系统治疗证据，并结合老年评估工具，探讨如何在保留治疗获益的同时，减少不必要的毒性与功能损害，为老年患者的个体化管理提供参考。

治疗决策的起点：从实际年龄转向功能状态

老年乳腺癌患者的健康状况千差万别，同龄人在器官功能、合并症和生活自理能力上可能完全不同。只凭年龄就减量甚至放弃治疗，可能让部分患者错失获益机会；反过来，忽视脆弱性而直接采用高强度方案，也可能带来严重毒性。
这篇综述以2015年1月至2025年8月的临床试验检索为基础，结合关键研究和药物审批信息，强调将老年评估（GA）纳入治疗决策。GA覆盖身体功能、合并症、营养、多重用药、社会支持、认知及心理社会状态七个维度，价值不只在判断患者能否耐受治疗，更能提前发现需要干预的问题。GAIN和GAP70+研究显示，依据GA结果开展针对性干预，可减少老年患者化疗期间的严重不良事件。
乳腺癌专用的癌症与老龄化研究组评分（CARG-BC），则把毒性风险量化成了可用的依据。综述汇总的数据显示，评分≥12分者发生3~5级化疗毒性、住院及提前终止治疗的风险分别为81%、38%和39%。这些数字可以帮助医患共同权衡治疗代价，也便于提前安排支持措施。
身体状况良好、器官功能正常的患者，根治性化疗原则上仍应采用标准起始剂量；毒性风险高的患者，则可考虑调整剂量或给药方式。同时，止吐、生长因子支持、用药核查和康复干预应贯穿治疗全程。方案选得再合理，也离不开充分的支持治疗与精细化管理。

HR阳性乳腺癌：明确化疗价值，审慎选择辅助强化治疗

低风险激素受体（HR）阳性乳腺癌以内分泌治疗为基础，多数患者无需化疗。但基因组检测提示高风险时，老年患者是否真能从化疗中获益，还需结合老年人群专属证据来判断。
ASTER 70s研究正想回答这个问题。研究将≥70岁、HR+且基因组分级指数高风险的女性随机分配至4周期双药化疗后内分泌治疗，或单纯内分泌治疗，化疗组强制使用生长因子。意向性治疗（ITT）分析未显示加用化疗带来总生存期（OS）优势。需要留意的是，化疗组20.5%的患者未接受分配的治疗，按方案分析中的8年OS差异同样未达到统计学显著性。这一结果并未排除部分患者存在小幅获益，但至少提示，基因组高风险不能直接等同于高龄患者的明确化疗获益。此外，该研究采用的基因组分级指数尚未广泛用于临床，基于21基因复发评分的再分析，将有助于进一步理解其适用范围。
确有化疗指征的患者，多西他赛联合环磷酰胺是常用辅助方案，但严重毒性仍需关注。正在开展的DOROTHY研究探索多西他赛起始减量20%能否降低毒性并维持相对剂量强度，有望为老年患者的剂量优化提供依据。
CDK4/6抑制剂为高风险患者带来了辅助强化治疗的选择，但长期服药负担不容回避。monarchE研究中，≥65岁患者占15%，阿贝西利改善无侵袭性疾病生存期（iDFS）的风险比为0.77，年轻患者为0.65；≥75岁患者3级不良事件发生率达67%，其中3级腹泻为18%，＜65岁患者相应为49%和7%。NATALEE研究中，≥65岁亚组使用瑞波西利后复发风险呈下降趋势，风险比为0.67，95%置信区间为0.45～1.00。因此，辅助强化治疗需综合权衡复发风险、耐受性，以及持续2~3年的服药和监测负担。上述亚组多为身体状况较好的老年患者，结果不能直接推广至衰弱人群；CDK4/6抑制剂能否替代化疗，也尚无明确结论。

HER2+与三阴性乳腺癌：降阶探索仍需兼顾疾病控制

HER2+乳腺癌中，靶向治疗为降低化疗强度创造了条件，但必须有相应证据支撑。
RESPECT研究将70～80岁患者随机分配至曲妥珠单抗单药或联合化疗，两组3年DFS率分别为89.5%和93.8%，未能证明单药治疗的非劣效性。即便联合化疗组的生活质量恶化可持续至12个月，曲妥珠单抗单药仍不宜作为能耐受化疗患者的标准替代方案。
抗体药物偶联物（ADC）也未必意味着更低的治疗负担。ATOP研究纳入≥60岁、术后不适合或拒绝标准辅助治疗的Ⅰ~Ⅲ期患者，给予1年恩美曲妥珠单抗，5年iDFS率为84%，但41.4%的患者提前停药。德曲妥珠单抗的安全性同样值得关注：转移性疾病数据显示，≥65岁患者3级不良事件及肺炎发生率分别为65.5%和17.5%。这些数字虽不能直接用来估计早期患者的风险，但提示新型药物的应用仍需充分评估耐受性。
新辅助治疗领域，CompassHER2 pCR单臂研究采用4周期紫杉类联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗，总体病理完全缓解（pCR）率为43.8%，HR-队列达63.7%。这为减少化疗药物提供了研究依据，但省略卡铂能否保留长期获益，仍需无事件生存随访确认。相比之下，三阴性乳腺癌（TNBC）的降阶治疗面临更大的证据缺口：低风险、淋巴结阴性的小肿瘤，可以讨论免除化疗；T1cN0及更高风险的患者，则需认真权衡系统治疗获益与毒性。ADVANCE研究中，≥70岁患者仅40%完成计划中的12周卡铂联合紫杉醇，主要受中性粒细胞减少影响；该研究未强制使用生长因子，也从侧面反映出支持治疗对方案完成度的重要作用。
较高风险的TNBC，KEYNOTE-522方案提供了化疗联合帕博利珠单抗的治疗依据，但≥65岁患者仅占试验人群的10%。针对老年患者的观察性研究显示，pCR率较低，严重毒性及严重免疫相关不良事件更多。无蒽环类的NeoPACT方案虽显示出疗效信号，但单臂研究未纳入≥70岁患者，不能凭跨试验比较认定其与标准方案等效。正在进行的SCARLET研究将进一步比较两种策略，为治疗优化提供更直接的证据。

总结与临床启示

老年早期乳腺癌的治疗优化，需要把疾病风险与患者功能状态放在一起考量。低风险患者，可依据分型、分期及基因组信息讨论适度降阶；高风险但身体状况良好的患者，则不应仅因年龄就减少有效治疗。GA和CARG-BC能帮助识别脆弱性、指导支持干预。现有证据支持个体化调整，但探索性的减量、去化疗或替代方案，尚不足以普遍作为标准。未来需要更多覆盖高龄及衰弱患者、同时兼顾生存获益、功能维持与生活质量的研究，进一步明确不同人群的适宜治疗强度。

参考文献

Smith CE, Sammons SL, Minami CA, et al . Systemic Therapy Considerations in Older Adults With Early-Stage Breast Cancer: A Review. JAMA Oncol. 2026 Aug 27. doi: 10.1001/jamaoncol.2026.3121.

责任编辑：肿瘤资讯-ZRQ
排版编辑：肿瘤资讯-ZRQ

09月18日

王郭虹

桂林市第二人民医院 | 肿瘤科

未来需要更多覆盖高龄及衰弱患者

09月16日

吴向荣

石家庄市平安医院 | 肿瘤内科

来需要更多覆盖高龄及衰弱患者、同时兼顾生存获益。

09月15日

颜昕

漳州市医院 | 乳腺外科

的治疗选择越来越多