胸腺癌与胸腺瘤同属胸腺上皮性肿瘤（thymic epithelial tumors，TETs），但二者在生物学行为、转移模式、治疗反应以及预后方面存在明显差异。相较于胸腺瘤，胸腺癌具有更强的局部侵袭性及淋巴结和远处转移倾向，因此其治疗策略和循证证据需要独立分析。
长期以来，晚期胸腺癌的系统治疗主要依赖含铂化疗，后线治疗选择相对有限。近年来，随着多靶点酪氨酸激酶抑制剂及免疫治疗研究的陆续开展，胸腺癌的系统治疗选择逐渐增加。尤其是化疗联合免疫治疗获得前瞻性研究数据后，一线治疗格局也开始发生变化。不过，由于胸腺癌属于罕见肿瘤，目前多数证据仍来自单臂Ⅱ期研究或回顾性队列，如何在有限证据基础上合理安排治疗顺序，仍是临床实践中的重要问题。
北京大学医学部 临床博士
北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科 副主任医师
北京医学奖励基金会肺癌青年委员会秘书长
CSCO青年专家委员
CTONG YOUNG成员
CACA科普委员会委员
近5年第一/共同第一作者发表SCI论文10余篇，累计影响因子>100
第五届”35 under 35”优秀青年肿瘤医生
CACA肿瘤科普TED大会十佳优秀讲者
一、罕见且侵袭性强：胸腺癌的临床特征
胸腺癌约占胸腺上皮性肿瘤的14%～22%，人群年发病率仅约0.03～0.06/10万，其中鳞状细胞癌是最常见的组织学类型[1-3] 。与胸腺瘤相比，胸腺癌在诊断时更容易出现局部侵犯、淋巴结转移和远处转移。既往研究显示，其淋巴结转移率约为27%；国际数据库分析中，Ⅰ～Ⅱ期患者5年总生存率可达到约80%，而ⅣB期患者则下降至约30%[3]。
二、循证演进：晚期胸腺癌的系统治疗格局
对于不可切除、复发或转移性胸腺癌，含铂联合化疗长期以来是系统治疗的基础，其中卡铂联合紫杉醇是应用较为广泛的一线方案。Lemma等开展的Ⅱ期研究中，胸腺癌患者的客观缓解率为21.7%，中位无进展生存期约5个月；随后WJOG4207L研究在40例初治晚期胸腺癌患者中进一步评价卡铂联合紫杉醇，客观缓解率为36%，中位无进展生存期7.5个月[4,5] 。这些研究构成了卡铂联合紫杉醇用于晚期胸腺癌的一线循证基础。
紫杉类药物不同制剂也曾进行探索。韩国Kim等开展的前瞻性Ⅱ期研究评价了顺铂联合聚合物胶束紫杉醇治疗不可切除胸腺上皮性肿瘤。42例患者中包括28例胸腺癌，在27例可评价的胸腺癌患者中，客观缓解率达到70%，中位无进展生存期为8.1个月[6] 。尽管样本量有限，而且研究同时纳入胸腺瘤患者，但这一结果为含铂联合紫杉类药物在胸腺癌中的应用提供了另一项前瞻性证据。
近年来，一线治疗值得关注的进展来自免疫治疗与化疗联合。2025年发表的MARBLE研究是一项日本多中心、单臂Ⅱ期研究，纳入48例既往未接受系统治疗的晚期或复发性胸腺癌患者，采用阿替利珠单抗联合卡铂和紫杉醇治疗，随后接受阿替利珠单抗维持。独立评审客观缓解率为56%，中位无进展生存期9.6个月[7] 。基于这一研究结果，NCCN 1.2026版将卡铂/紫杉醇联合阿替利珠单抗加入胸腺癌一线联合治疗方案[8] 。由于目前主要证据仍来自单臂Ⅱ期研究，其长期生存获益以及最佳适用人群仍需进一步明确。
对于含铂化疗后进展的患者，多靶点酪氨酸激酶抑制剂是目前重要的后续治疗选择。REMORAⅡ期研究纳入42例既往接受过含铂化疗的晚期或转移性胸腺癌患者，仑伐替尼的独立评审客观缓解率为38%，中位无进展生存期9.3个月；长期随访显示，中位总生存期为28.3个月[9,10] 。这一研究为仑伐替尼用于经治胸腺癌提供了较为完整的前瞻性证据。
舒尼替尼在化疗难治性胸腺癌中同样显示出抗肿瘤活性，Ⅱ期研究中胸腺癌患者的客观缓解率约26%，中位无进展生存期约7.2个月[11] 。国内也积累了安罗替尼用于经治胸腺上皮性肿瘤的临床数据。一项纳入50例含铂化疗失败患者的回顾性研究中，包括17例胸腺癌患者，胸腺癌亚组客观缓解率为41%，中位无进展生存期为6个月[12] 。另一项以胸腺癌患者为主的回顾性队列也观察到一定的疾病控制作用[13] 。由于目前安罗替尼的证据主要来自回顾性研究，其疗效仍需前瞻性研究进一步验证，但对于既往治疗后进展的患者，可以作为个体化治疗选择之一。
除多靶点靶向药物外，传统细胞毒药物在后线仍具有一定临床价值。North Japan Lung Cancer Study Group 1203前瞻性Ⅱ期研究评价了替吉奥（S-1）用于既往接受过治疗的侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。研究共纳入40例患者，其中胸腺癌20例；胸腺癌亚组客观缓解率为25%，疾病控制率75%，中位无进展生存期5.4个月，中位总生存期22.7个月[14] 。中国一项纳入44例Ⅳ期胸腺癌患者的回顾性研究中，S-1挽救治疗的客观缓解率为30%，中位无进展生存期约6个月，也提示其在部分经治患者中具有一定活性[15]。
卡培他滨联合吉西他滨也是经治胸腺上皮性肿瘤中获得过前瞻性数据的方案。Palmieri等开展的Ⅱ期研究纳入30例既往接受过系统治疗的患者，其中8例为胸腺癌；8例胸腺癌患者中3例获得部分缓解[16] 。由于这些研究总体样本量较小，且部分研究同时纳入胸腺瘤和胸腺癌，因此在不同方案之间进行横向比较需要谨慎。对于多线治疗后仍适合继续接受系统治疗的患者，可结合既往治疗、患者一般状态、药物可及性及毒性特征进行个体化选择。
总体而言，晚期胸腺癌的系统治疗已经从以含铂化疗为主，逐渐扩展至化疗联合免疫治疗、多靶点酪氨酸激酶抑制剂以及多种后线细胞毒药物。由于不同研究的治疗线次、入组人群和研究设计差异较大，目前仍缺乏明确的最优序贯策略，实际治疗需要结合既往用药、疾病进展速度、患者一般状态和治疗相关毒性进行选择。
三、免疫治疗：关注疗效的同时，更需重视特异性毒性
免疫检查点抑制剂已经成为胸腺癌系统治疗的重要研究方向。两项帕博利珠单抗Ⅱ期研究显示，在既往治疗后的胸腺癌患者中，客观缓解率约为19%～23%，且部分患者可以获得较为持久的缓解[17,18]。
但胸腺上皮性肿瘤接受免疫治疗时具有不同于多数实体瘤的安全性特点。既往研究中，严重免疫相关不良事件并不少见，其中肌炎、心肌炎、重症肌无力和肝炎尤其值得关注[17,18]。胸腺在T细胞发育及中枢免疫耐受中具有重要作用，这一特殊的免疫学背景可能与胸腺肿瘤患者接受免疫检查点抑制剂后较高的自身免疫毒性风险有关。
目前PD-L1表达可以作为参考因素之一，但尚不足以单独用于筛选免疫治疗获益人群。因此，在决定是否应用免疫治疗时，除考虑既往治疗、疾病进展速度和患者一般状态外，还应充分评估自身免疫病史以及潜在的神经肌肉和心脏风险。
近年来，免疫治疗联合其他系统治疗也获得了新的数据。除MARBLE研究的化疗联合阿替利珠单抗外[7] ，PECATI研究评价了仑伐替尼联合帕博利珠单抗治疗经治B3型胸腺瘤和胸腺癌，在总体人群中5个月无进展生存率为88.4%，中位无进展生存期14.9个月[19]。 CAVEATT研究中，阿维鲁单抗联合阿昔替尼治疗B3型胸腺瘤和胸腺癌的客观缓解率达到34%[20]。
这些研究提示，免疫治疗联合其他系统治疗具有进一步提高疗效的可能，但严重免疫相关不良事件仍然存在。因此，胸腺癌的免疫治疗不能简单照搬其他实体瘤，特别是肺癌的治疗模式。
临床实践中，在免疫治疗开始前应详细询问自身免疫病史及肌无力、肌痛等相关症状，并根据患者情况进行心电图、肌钙蛋白、肌酸激酶、肝功能和甲状腺功能等基线评估。治疗早期如出现明显乏力、肌痛、眼睑下垂、吞咽困难、胸闷、心律或传导异常等表现，应高度警惕免疫相关心肌炎、肌炎及重症肌无力重叠综合征，并尽早组织心内科、神经内科等多学科评估。
四、MDT贯穿全程：从可切除性判断到复发后局部治疗
胸腺癌治疗过程中，可切除性始终是影响治疗路径的关键因素。对于局限期、具有完整切除可能的患者，手术仍然是获得长期疾病控制的重要治疗手段。手术应尽可能实现R0切除，并根据肿瘤侵犯范围完成全胸腺及受侵邻近组织的整块切除，同时进行规范的区域淋巴结评估[1,2,8,21]。
术后是否需要放疗或辅助化疗，需要结合病理分期、切缘状态、淋巴结情况及其他高危因素进行综合判断。对于初始判断难以直接完整切除的局部晚期患者，可考虑诱导化疗或放化疗，在获得肿瘤缩小后再次由多学科团队评估手术机会；对于仍不具备手术条件的患者，则可考虑以根治性放化疗作为主要局部治疗策略[1,2,8,21]。
对于复发或转移性胸腺癌，系统治疗仍然是治疗基础，但部分患者可能从局部治疗中获得额外的疾病控制。例如孤立肺转移、局限性胸膜转移、单站淋巴结复发或全身治疗背景下的寡进展，在其他病灶长期稳定、局部病灶能够安全完整处理时，可以通过MDT讨论手术、立体定向放疗或局部消融等治疗方式。
目前这部分证据主要来源于回顾性研究和经过筛选的患者队列，因此对局部治疗价值的判断需要结合具体临床背景。对于全身治疗整体有效、仅少数病灶进展的患者，局部治疗的重要目的之一是获得进一步的局部控制，并尽可能延续仍然有效的系统治疗。
对于多线治疗后进展的患者，分子检测也具有一定价值。胸腺癌总体缺乏高频、成熟的驱动靶点，但KIT、BRAF、FGFR、NTRK等少见分子改变在个别患者中可能具有治疗意义。2026年发表的胸腺癌基因组研究进一步显示，该疾病存在较为明显的分子异质性，部分患者可检出具有潜在治疗意义的基因改变，但其临床可操作性仍需要结合具体变异及现有药物证据判断[22] 。因此，对于标准治疗选择有限的难治性患者，可考虑进行较为全面的分子检测，并积极评估匹配临床试验的可能性。
五、全程管理：兼顾疗效、毒性与长期随访
随着系统治疗选择增加，治疗相关毒性的管理也越来越重要。接受仑伐替尼、舒尼替尼、安罗替尼等抗血管生成药物治疗的患者，需要规律监测血压、尿蛋白及心血管相关不良反应，并根据毒性程度及时进行支持治疗和剂量调整。
接受免疫治疗的患者则需要特别重视早期免疫毒性的识别。胸腺癌患者发生肌炎、心肌炎及神经肌肉毒性的风险相对突出，有条件的中心可建立肿瘤内科与心内科、神经内科、重症医学科之间的快速会诊机制，以减少严重免疫相关不良事件的诊断延迟。
根治性治疗后的长期随访同样不可忽视。根据现有指南，胸部增强CT通常可在治疗后的前2～3年每3～6个月复查一次，此后根据复发风险逐渐延长随访间隔至每年一次[1,2,8,21]。对于出现新发神经系统症状、骨痛或其他提示远处转移表现的患者，应及时进行针对性影像学检查。
胸腺癌虽然属于罕见肿瘤，但部分患者的治疗过程可能持续多年，并在不同阶段经历手术、放疗及多线系统治疗。因此，临床管理不仅需要关注当前使用哪一种药物，也需要持续评估疾病负荷、进展模式、治疗耐受性和局部干预机会。
结语
近年来，胸腺癌系统治疗已经出现较为明显的变化。含铂化疗仍然是一线治疗的重要基础，化疗联合免疫治疗为初治晚期患者增加了新的选择；在经治患者中，仑伐替尼、舒尼替尼、安罗替尼等多靶点药物，以及S-1、卡培他滨联合吉西他滨等传统细胞毒方案，也为后续治疗提供了不同选择。
与此同时，免疫治疗相关严重毒性、不同治疗方案之间缺乏直接比较以及最优治疗顺序尚未明确，仍是当前临床实践需要面对的问题。由于胸腺癌发病率低，目前治疗证据仍主要来自Ⅱ期研究和回顾性队列，在解读研究结果时需要充分考虑其证据等级和适用范围。
因此，胸腺癌的全程管理仍应建立在准确病理诊断和规范分期的基础上，首先明确可切除性，再结合既往治疗、疾病负荷、进展方式及患者耐受性选择系统治疗，并在适当患者中讨论局部治疗和临床试验。随着更多前瞻性研究以及生物标志物研究的开展，未来胸腺癌治疗有望进一步向更加精细的患者分层和治疗选择发展。
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