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策略与实践并重——免疫治疗时代多发性骨髓瘤治疗序贯策略的本土化路径探索

08月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在多发性骨髓瘤治疗策略日益丰富的当下，如何将循证证据转化为贴合本土临床实际的决策路径，是摆在每位临床医生面前的现实课题。围绕一线诱导方案的选择逻辑、复发难治阶段免疫治疗的序贯执行、后线治疗的信心理念构建以及临床试验的真实世界价值等关键议题，北京积水潭医院鲍立教授结合本中心操作实践与患者管理经验，分享了一套立足现实、兼顾规范与灵活的治疗思路。

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四药联合，并非“一刀切”——适合与不适合移植患者的分层决策逻辑

鲍立教授：在本中心实践中，不适合移植的患者更多选择艾沙妥昔单抗联合VRD的四药方案。基于IMROZ及BENEFIT等研究数据，四药联合方案的无进展生存期（PFS）可达约90个月，结果令人振奋。对于病情较虚弱、合并症较多的老年患者，我们会采用延长给药间隔的方式（如42天周期），并对硼替佐米进行减量处理——例如从标准的1.3 mg/m²每周一次调整为1.0 mg/m²，若患者出现手脚麻木等神经毒性则进一步减至0.7 mg/m²，以在保障安全的前提下使老年患者获得最有效的治疗，延长生存期。

在适合移植的患者中，受限于国内适应症及医保政策，目前更多采用VRD三药方案联合移植以进一步加强疗效。对于高危患者，我们会在VRD诱导1至2个周期后密切评估疗效，若未能达到≥PR的缓解，则在后续疗程中及时调整为四药方案。总体原则是希望患者以最经济的手段获得最大疗效，同时兼顾医保政策、减轻患者经济负担，确保治疗策略不受影响。

线数先行，靶点随后——双抗与CAR-T序贯的本中心操作规范

鲍立教授：本中心严格按照NCCN指南推荐的线数执行免疫治疗的序贯。目前国内已上市的CAR-T产品获批用于三线治疗（即二次复发后），双抗则获批用于三线以上、接近四线（即用过三种以上治疗方案的患者）。在靶点选择上，双抗一般优先选用BCMA靶点，无效后再切换至GPRC5D靶点。CAR-T则更多应用于年轻、合并症少、既往化疗次数较少的患者。

后线不弃，信心为先——从真实病例看免疫治疗失败后的多元出路

鲍立教授：本中心鼓励多发性骨髓瘤患者增强治疗信心，因为当前治疗手段已非常丰富。以本中心为例，许多70岁以上老年患者前期经过十余线治疗，但在双抗药物上市后，无论采用BCMA靶点还是GPRC5D靶点的双抗，仍能获得良好缓解，且随着用药经验积累，治疗日益成熟。

同时，我们更加注重治疗前患者免疫功能的全面评估，包括乙肝筛查、外周血T细胞功能及髓源性抑制细胞（MDSC）检测等，为治疗成功奠定基础。临床中也观察到，部分患者对BCMA靶点原发耐药后，换用传统DKPD方案仍可获得一年以上疗效，而随着GPRC5D、FcRH5等新靶点抗体及三抗、体内CAR-T等临床试验的陆续推进，后续治疗选择将更加多元。核心在于帮助患者树立信心，避免因短期挫折而放弃。

需要注意的是，骨髓瘤细胞具有高度隐蔽性和复发特性，即便达到MRD阴性，仍可能逐渐再燃，因此患者应保持耐心，跟随科学进步循序渐进。治疗无效时可适时切换其他模式，而避免感染、维护免疫功能始终是治疗成功的重要基础。

临床试验不止于“入组”——真实世界证据积累与多中心研究带来的双向获益

鲍立教授：本中心认为真实世界证据的积累至关重要。临床试验虽在各单位广泛开展，但其筛选标准严格，许多病情较重的患者——如年龄超过75岁、伴髓外大包块、疗效差或肾功能衰竭者——往往无法被纳入，因此真实世界数据的价值尤为突出。真实世界研究同样需要提前设计，明确目标与目的，并建立合理的研究框架，才能有效归纳总结数据，使更多同行和患者从中获益。

参与国际多中心临床研究对患者获益显著，此类研究通常为二期或三期阶段，已有确切疗效数据支持，治疗剂量经一期研究优化确认，患者可享受免费治疗并获得疗效提升。对医生而言，多中心研究有助于规范诊疗行为，加强患者用药管理，为未来自主开展临床试验奠定规范基础。总体而言，临床试验在治疗序贯中具有战略价值，在严格把握入排标准的前提下，合理引介前沿选项可对医患双方均带来切实获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-mia