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免疫治疗时代，多发性骨髓瘤治疗如何“排兵布阵”？——从一线强化到后线突围的序贯策略

08月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在多发性骨髓瘤治疗快速迭代的今天，从一线诱导方案的选择，到复发难治阶段的免疫治疗序贯，再到后线治疗路径的开辟，临床决策日益复杂，亟需清晰的策略框架。围绕四药联合的标准配置、双抗与CAR-T的先后抉择、三类药物暴露后的后线困境及临床试验的战略定位等关键议题，北京积水潭医院高珊教授结合循证医学证据与临床实践，分享了一套兼具系统性与务实性的治疗序贯思路。

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四药联合，是否已成一线“标配”？——适用人群与取舍标准再审视

高珊教授：当前多发性骨髓瘤一线诱导治疗中，四药联合已积累充分的循证医学证据。以达雷妥尤单抗或艾沙妥昔单抗联合VRD组成的四药方案，临床研究数据支持显著——PERSEUS研究显示，D-VRD四药方案对比VRD三药方案，可获得更高的MRD阴性率、完全缓解（CR）率及无进展生存期（PFS）的显著改善。因此，在新诊断多发性骨髓瘤的一线诱导治疗中，四药联合已成为标准配置，尤其适用于老年、虚弱及高危细胞遗传学患者，此类人群能够通过四药方案获得更深的缓解和更长的PFS。三药联合在部分患者中仍有保留价值，包括极度虚弱的老年患者（可先以三药起始再逐步过渡至四药）、伴有严重肾功能不全而暂时无法应用来那度胺（需待肾功能缓解后再行调整）的患者，以及超高危患者——后者可考虑双抗或临床试验等探索性方案。

双抗还是CAR-T？——复发难治阶段免疫治疗的“先后”逻辑

高珊教授：关于双特异性抗体与CAR-T细胞治疗的序贯顺序，目前尚无统一结论，需根据患者具体情况个体化决策，不能一概而论。

优先考虑CAR-T的指征包括：患者出现早期复发、存在高危或超高危细胞遗传学异常、伴多重耐药且临床治疗困难，同时患者体能状态良好、能够耐受清淋化疗，并有相应的经济支持条件。

优先考虑双抗的指征则包括：患者复发间隔较长（如两年以上）、需要桥接治疗、年龄偏大、合并症较多、不能耐受CAR-T制备所需的20余天等待期，或因费用等可及性问题无法支持CAR-T治疗。

既往用药史对后续治疗选择亦有重要影响——若前序已接受BCMA靶向治疗，后续治疗应注意靶点切换，例如调整为GPRC5D靶点。此外，还需结合患者意愿，因CAR-T制备周期较长、前期费用压力较大，最终决策应综合患者实际耐受情况、经济可及性及治疗意愿等因素全面考量。

三药暴露后，路在何方？——后线治疗的多维突围策略

高珊教授：对于蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂及CD38单抗三类药物均暴露后的后线治疗，若免疫治疗失败或不可及，仍有若干可选策略。

其一，可选用新一代蛋白酶体抑制剂（如卡非佐米）或第三代免疫调节剂（如泊马度胺），临床研究已证实其能够克服一代或二代药物的耐药，并可与其他药物进行再联合治疗。

其二，可联合既往未使用过的不同作用机制的新药，如XPO1抑制剂赛利尼索或艾普奈明等，进行组合治疗。

其三，针对免疫靶点，除BCMA和GPRC5D外，新型抗体偶联药物（ADC）亦有临床数据支持，在首次复发或多线复发患者中显示令人鼓舞的疗效。
其四，联合治疗策略同样值得关注，如双抗联合CD38单抗的联合方案，或在CAR-T治疗后以双抗进行维持治疗，通过免疫治疗的组合进一步促进病情缓解。

此外，临床研究亦是后线患者的重要可选方案，应优先推荐符合条件的患者尝试新型临床试验，以期获得更好的治疗转归。

临床试验，不只是一根“救命稻草”——早期引入的战略价值与时机把握

高珊教授：关于临床试验在治疗序贯中的战略定位，当前理念亟需更新。既往许多患者乃至医生将临床试验视为多线复发、无药可用时的“最后稻草”，但如今应转变为早期引入的思维——在高危初诊、首次复发或多药暴露等关键转折点，早期进入临床试验可能为患者带来长期预后的潜在获益。

推荐临床试验的关键节点包括：初诊时属于高危或超高危的患者、首次复发且已完成主要三类药物暴露的患者，以及CAR-T或双抗治疗失败后的患者，均可积极考虑临床试验。在与患者沟通时，应充分告知试验的未知风险与潜在获益，尊重患者的自主选择权。同时，入组前需严格把握入排标准，精准排查患者既往治疗史与试验药物间的潜在冲突，确保患者符合筛选标准，以最大限度保障患者安全。

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-Mia