前列腺癌与良性前列腺增生（BPH）作为泌尿外科最常见的两大前列腺疾病，在临床实践中呈现复杂的交叉关系，从初诊时的鉴别诊断到共存管理，从局部手术干预到晚期系统治疗，泌尿外科医生面临着贯穿“良性-恶性”全谱系的诊疗挑战。尤其在晚期前列腺癌骨转移这一关键节点，如何以外科视角整合规范化药物治疗与精准手术干预，是实现患者长生存与高质量生存的核心命题。基于此，【肿瘤资讯】特邀天津医科大学第二医院刘利维教授，从BPH微创手术的术式选择与个体化决策出发，系统阐述晚期前列腺癌的全程管理策略及骨转移规范化诊疗路径，以期为临床实践提供参考与启示。
天津医科大学第二医院泌尿外科
美国爱荷华大学博士后
中国中西医结合学会泌尿外科专委会前列腺专业学组副组长
中华医学会泌尿外科学分会激光学组委员
中国医师协会泌尿外科分会感染学组委员
天津市医疗健康学会前列腺增生专委会主任委员
天津市医疗健康学会加速外科康复专业委员会副主任委员
天津市医学会泌尿外科学分会激光学组副组长
天津市医学会泌尿外科学分会委员
天津市中西医结合学会泌尿外科学委员
天津市医学会泌尿外科学分会尿控学组委员
术式选择与个体化决策：BPH微创手术的规范化实践路径
前列腺增生是一种良性病变，是引起中老年男性排尿障碍最常见慢性病之一。请您结合临床实践，谈谈当前良性前列腺增生（BPH）手术的主要术式选择依据与适应证把握。此外，在手术规范化与个体化之间，您有哪些经验与思考？
刘利维教授：良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的良性疾病，组织学上BPH的发病率随年龄增长而增加，60岁时超过50%，80岁时高达83%[1]。部分BPH患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量的影响和并发症。BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式，术式选择的核心依据是前列腺体积、患者合并症状况、麻醉风险及患者个人意愿等多维度因素的综合评估。
在一般手术中，经尿道前列腺电切术（TURP）仍是BPH治疗的“金标准”，主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者，技术熟练的术者可适当放宽体积限制。其优势在于技术成熟、疗效确切、设备普及率高，但存在出血、TUR综合征等风险。经尿道前列腺切开术（TUIP）适用于前列腺体积小于30ml且中叶不明显的患者，其症状改善程度与TURP相似，但并发症更少、出血及输血危险性降低，远期复发率较TURP高。开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或膀胱憩室需一并手术者。
在激光治疗方面，前列腺钬激光剜除术（HoLEP）和铥激光剜除术（ThuLEP）突破了前列腺体积对TURP的限制，对于体积>80ml的大前列腺更具优势，可达到近似开放手术的组织剜除效果，且出血少、恢复快、住院时间短，尤其适用于高龄或合并心脑血管疾病需持续抗凝治疗的患者[2]。绿激光汽化术（PVP）具有术中几乎不出血的特点，对于正在接受抗凝治疗且不能停药的高危患者是理想选择。此外，前列腺尿道提拉术（UroLift）和水蒸气热疗（Rezūm）等新型微创技术，为希望保留射精功能的较年轻患者提供了更多选择，但需严格把握适应证，目前主要适用于前列腺体积<80ml且无中叶显著增生的患者。
在手术规范化与个体化之间寻求平衡，是BPH外科治疗的核心命题。规范化体现在对手术适应证、禁忌证的严格把握，以及围手术期标准化管理流程的确立。根据临床指南推荐[3]，术前需完成IPSS评分、尿流率测定、前列腺体积评估（经直肠超声或MRI）及PSA检测以排除前列腺癌可能，伴有血尿或尿路感染者还需行膀胱镜检查排除其他病变。对于高龄、衰弱、手术风险高的患者，优先选择创伤更小的微创术式或药物治疗；对于相对年轻、身体条件较好的患者，则可选择更彻底的剜除手术以获得更持久的疗效。此外，患者的价值取向和生活质量诉求同样重要——是否介意逆行射精、对术后恢复时间的期望、经济承受能力等，均应纳入个体化决策的考量范畴。总而言之，BPH微创手术的发展趋势是从“单一标准术式”走向“个体化精准选择”，在规范化框架内为每位患者量身定制最优方案。
从鉴别诊断到全程管理：晚期前列腺癌的个体化治疗策略
在泌尿外科临床实践中，BPH与前列腺癌在鉴别诊断、共存管理乃至治疗理念上存在诸多交叉。从您深耕前列腺外科的视角出发，当患者进入晚期前列腺癌阶段，您是如何进行个体化治疗决策与全程管理的？
刘利维教授：BPH与前列腺癌虽然病理性质迥异，一为良性增生，一为恶性肿瘤，但在泌尿外科临床实践中，二者的鉴别诊断、共存管理及治疗理念确实存在诸多交叉与相互影响。从前列腺外科的视角出发，晚期前列腺癌的个体化治疗决策与全程管理需要立足于精准分期、分子分型、患者全身状况及治疗意愿的多维度整合。
在鉴别诊断层面，PSA是连接BPH与前列腺癌的关键桥梁。BPH患者血清PSA可轻中度升高，但需注意PSA升高不等于前列腺癌，前列腺体积、年龄、炎症等因素均可影响PSA水平。对于PSA处于灰区（4-10ng/ml）的患者，游离/总PSA比值、PSA密度（PSAD）、多参数MRI及必要的穿刺活检是鉴别诊断的核心手段。尤其值得注意的是，BPH与前列腺癌可以共存，临床上约10%因BPH行TURP的患者术后病理可检测到偶发癌[4]。对于接受5α-还原酶抑制剂（如非那雄胺、度他雄胺）治疗的BPH患者，PSA值会下降约50%，解读时需将实测值乘以2进行校正，以免掩盖前列腺癌的早期信号。
当患者进入晚期前列腺癌阶段，个体化治疗决策应以精准分期和分子分型为基石。转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段的治疗以雄激素剥夺治疗（ADT）为基石，根据肿瘤负荷高低联合新型内分泌药物（如阿帕他胺、恩扎卢胺、达罗他胺、阿比特龙等）或化疗（多西他赛）；高瘤负荷患者（≥4个骨转移灶且至少1个位于脊柱或骨盆以外，或存在内脏转移）通常需要更强化的联合方案[5]。转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段的治疗策略更加复杂，需根据既往用药史、基因检测结果（如HRR基因突变、BRCA1/2突变状态）及患者体能状态（PS评分）综合决策，可选方案包括新型内分泌药物、化疗、PARP抑制剂、放射性核素治疗（如镭-223、177Lu-PSMA-617）及免疫治疗等[5]。
全程管理的核心理念在于将前列腺癌视为贯穿患者终生的慢性疾病，管理需涵盖从初诊、治疗、随访到终末期的全过程。这不仅涉及肿瘤控制，更需关注骨健康管理、治疗不良反应管理、心理支持及生活质量维护。作为外科医生，即使在晚期阶段不再以手术为主要治疗手段，仍需深度参与多学科诊疗（MDT），以外科视角为患者的骨相关事件（SRE）预防、局部并发症处理及姑息性手术干预提供专业判断，真正实现从“以疾病为中心”到“以患者为中心”的全程管理理念转变。
骨转移诊疗关口前移：规范化骨靶向药物治疗的三个核心维度
骨转移是晚期前列腺癌最常见的转移形式，显著影响患者生存质量与预后。从前列腺外科医生的视角出发，能否请您谈谈晚期前列腺癌骨转移的诊疗策略应如何实施？
刘利维教授：骨转移是晚期前列腺癌最常见的转移形式，超过80%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移[6]。骨转移一旦发生，患者5年生存率仅为3%，约为无骨转移患者的1/20[7]。因此，从前列腺外科医生的视角，建立规范化、全程化的骨转移诊疗策略至关重要。
首先，确诊骨转移应尽早启动骨靶向药物治疗，而非等到出现骨痛等症状再干预——这是当前临床实践中亟需转变的核心理念。《中国前列腺癌骨转移诊疗现状（蓝皮书）》[7]调研显示，骨痛仍是临床医师进行骨转移相关检查的主要依据，而针对无症状高危患者的筛查相对不足；超过50%在骨科接受治疗的前列腺癌骨转移患者，是在完全无症状的情况下直到发生病理性骨折才被诊断为骨转移。前列腺癌骨转移即使表现为影像学上的成骨性改变，其微观骨结构实为不稳定的编织骨，承载骨的机械功能严重受损。研究显示，骨转移后如不进行干预，骨相关事件（SRE）——包括病理性骨折、脊髓压迫、需行骨放疗或骨外科手术等——的发生率可高达40%-50%[8]。因此，一旦通过全身骨显像、CT、MRI或PSMA PET/CT等检查确诊骨转移，无论有无临床症状，均应即刻启动骨靶向药物治疗，以有效预防和延缓SRE的发生，改善患者生活质量和远期预后。
其次，骨靶向药物的规范化应用是确保疗效和安全性的关键。地舒单抗作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，通过与RANKL特异性结合，从信号通路源头抑制破骨细胞的活化、增殖和存活，阻断“肿瘤细胞-成骨细胞-破骨细胞”之间的恶性循环，从而减少骨破坏并延缓SRE的发生。国内外指南均推荐，对于已确诊骨转移的mCRPC患者，应使用地舒单抗120mg每4周皮下注射一次，以预防和延缓SRE的发生。值得关注的是，《CSCO前列腺癌诊疗指南（2026版）》进一步强调，mCRPC骨转移一经确诊即应尽早、规范并长期应用骨靶向药物。然而蓝皮书调研显示，我国临床实践中骨靶向药物的启用延迟及使用不规范问题仍然突出[7]。规范应用包括三个核心维度：其一，规范用药时机——确诊即用，不应以临床症状出现为启动标准，实现从被动对症到主动预防的理念转变；其二，规范用药频率——严格遵循给药间隔，避免随意延长给药间期而影响骨保护效果；其三，规范用药疗程——长期坚持，不应在症状缓解后提前停药。同时，在用药过程中需注意补充钙剂和维生素D，监测血钙水平，并在治疗前进行口腔评估与处理，以预防下颌骨坏死等不良反应。
此外，骨转移的诊疗策略应纳入前列腺癌全程管理的整体框架：在以ADT为基础的系统治疗前提下，联合骨靶向药物、新型内分泌治疗、核素治疗（如镭-223）及必要的局部放疗和骨科手术，形成多学科综合治疗模式。作为外科医生，尤其应关注骨转移患者可能需要的骨科手术干预时机和适应证——如脊柱不稳（SINS评分≥13分）、脊髓压迫（ESCC≥2级）或承重骨病理性骨折高风险（Mirels评分≥9分）时，应积极考虑手术干预[6]。在外科介入与全身治疗之间实现有序衔接，最终目标是延缓疾病进展、预防SRE、维护骨健康、最大程度改善患者的生活质量与生存预后。
[1] Gu FL, Xia TL, Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology. 1994;44:688-691.
[2] Shoma AM, Ghobrial FK, El-Tabey N, et al. A randomized trial of holmium laser vs thulium laser vs bipolar enucleation of large prostate glands. BJU Int. 2023;132(6):686-695.
[3] Goueli R, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline (2026) Part I: Presentation and Evaluation. J Urol. 2026 May 7:101097JU0000000000005097.
[4] Varma M, et al. Histological sampling protocols for transurethral resection of prostate specimens need reappraisal. Histopathology. 2024;85(5):746-747.
[5] 中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会. 前列腺癌全程管理专家共识(2025版). 中华肿瘤杂志. 2025;47(7):617-634.
[6] 南方护骨联盟前列腺癌骨转移专家组. 前列腺癌骨转移诊疗专家共识(2023版). 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版). 2023;17(3):201-215.
[7] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书). 中华泌尿外科杂志. 2025;46(11):801-811.
[8] Raychaudhuri R, Lin DW, Montgomery RB. Prostate Cancer: A Review. JAMA. 2025;333(16):1433-1446.
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