随着CDK4/6抑制剂、ADC、内分泌新药、免疫治疗及骨保护治疗等不断发展，晚期乳腺癌患者的生存期持续延长，治疗目标也正在从单纯追求肿瘤缩小，转向延长生存、延缓进展、维持功能和改善生活质量并重。对于临床医生而言，如何在“疗效最大化”与“患者能否长期坚持”之间找到平衡，已成为晚期乳腺癌全程管理中的核心问题。
近年来，多项研究和专家共识均强调，晚期乳腺癌治疗应以分型诊疗为基础，以动态评估为工具，以患者报告结局（PRO）和生活质量管理为重要补充。尤其对于骨转移、长期用药不良反应、ADC相关毒性、心理社会负担及频繁就诊等问题，若缺乏主动管理，即便治疗在影像学层面取得获益，也可能难以转化为患者真实感受到的长期获益[1,2]。基于此，【肿瘤资讯】特邀四川省人民医院吴池华教授围绕晚期乳腺癌患者生存获益与生活质量的平衡策略进行分享，并探讨精准治疗时代骨转移管理、地舒单抗循证价值及骨微环境免疫调节探索的临床意义。
四川省人民医院乳腺中心
成都市抗癌协会肿瘤整合专委会主任委员
乳腺癌规范化培训专家委员会委员
四川省医疗卫生与健康促进会乳腺病学专业委员会副主任委员
四川省预防医学会乳腺预防与保健专委会副主任委员
四川省医师协会乳腺分会委员
天府新区医学会乳腺专委会常委
四川省肿瘤学会乳腺专委会常委
四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专业委员会常委
四川省抗癌协会乳腺专委会青委副召集人
2026 ASCO提示了哪些“平衡获益与耐受”的新方向？
近期ASCO晚期乳腺癌研究提示，HR+/HER2-晚期乳腺癌一线内分泌治疗正在从传统芳香化酶抑制剂方案，向更强效、更直接作用于雌激素受体通路的新型内分泌治疗探索。以LBA1006公布的persevERA研究为代表，口服SERD giredestrant联合方案用于ER+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌一线治疗。尽管研究未达到主要终点，但giredestrant联合方案显示出PFS数值改善趋势，提示口服SERD前移至一线治疗仍具有一定生物学和临床探索价值。该研究也反映出晚期乳腺癌内分泌治疗优化的方向：在CDK4/6抑制剂基础上，通过更充分的ER阻断与降解，尝试延缓内分泌耐药和疾病进展。未来其临床定位仍需结合疗效获益幅度、安全性、患者用药便利性、后续治疗序贯以及药物可及性综合判断。
ADC及双特异性ADC的发展则进一步拓展了晚期乳腺癌治疗边界。HER2靶向、TROP2靶向及其他新型ADC不断进入不同亚型和治疗线数，使HER2低表达、HER2超低表达等概念逐步具有治疗意义[3,4]。但ADC治疗的获益必须与ILD/肺炎、胃肠道反应、骨髓抑制、乏力、脱发和口腔黏膜炎等毒性管理同步考虑。真正影响患者长期获益的，并不只是一次缓解率或PFS数据，而是患者能否在可承受毒性下持续完成治疗。
与此同时，患者报告结局、ePRO监测、症状日记和数字化随访的价值正在上升。晚期乳腺癌患者的生活质量不应等到严重不良反应出现后再处理，而应通过主动询问、结构化量表和居家监测，尽早识别疼痛、疲乏、睡眠障碍、情绪波动和活动能力下降。对于骨转移患者，疼痛评分、骨痛变化、行动能力和跌倒风险同样应纳入随访体系。
不同亚型如何制定“既有效又能坚持”的治疗策略？
晚期乳腺癌的平衡策略首先来自分型诊疗，其次来自动态测序。治疗不应简单追求强度最大化，而应根据疾病负荷、进展速度、既往治疗暴露、分子改变、合并症、器官功能和患者偏好，制定阶段性最优解。
在HR+/HER2-晚期乳腺癌中，内分泌联合靶向治疗仍是多数患者的一线基石。AI或氟维司群联合CDK4/6抑制剂显著延长疾病控制时间，而ESR1、PIK3CA/AKT/PTEN等分子改变则影响后续SERD、PI3K/AKT/mTOR通路药物及ADC的选择顺序[1]。这类患者往往病程较长，生活质量管理的重点包括长期疲乏、血液学毒性、腹泻、代谢异常、骨量下降及依从性下降。
HER2阳性及HER2低表达乳腺癌治疗格局正在被ADC重塑。T-DXd等药物突破了传统HER2表达边界，使HER2低表达甚至超低表达人群获得新的治疗可能，也使病理检测一致性和复检策略更加重要[4]。在追求疗效的同时，ILD/肺炎的早期识别、恶心呕吐控制、乏力管理和心脏安全性监测，是保障患者持续获益的关键。
TNBC患者通常疾病进展较快、症状负担较重，快速控病与毒性代价之间的平衡更为突出。免疫治疗、PARP抑制剂、TROP2 ADC和双特异性ADC共同推动治疗多元化[3,5]，但血液学毒性、胃肠道反应、皮疹、疲乏和经济负担均可能影响患者治疗坚持。对于TNBC患者，治疗目标应更早与患者沟通，既要争取有效控病，也要尽量减少住院和严重毒性。
如何把“疗效终点”转化为患者真正感受到的获益？
临床研究中的PFS、ORR和OS必须被转译为患者能够感知的获益。对于患者而言，延长生命固然重要，但避免频繁住院、维持工作或家庭角色、减少脱发或恶心、保留行动能力、推迟化疗，同样是影响治疗选择的重要目标。
因此，治疗前应充分了解患者最在意的目标，并将其纳入共同决策。治疗中不应只看影像和肿瘤标志物，还应定期评估PRO、症状日记、营养体重、睡眠、情绪、疼痛评分、活动能力和照护负担。ABC Global Charter 2.0也强调，晚期乳腺癌患者生活质量仍存在大量未满足需求，低级别但长期存在的不良反应、心理社会压力和照护者负担，均会深刻影响患者真实生活[2]。
在疾病进展或换线时，临床更应复盘上一线治疗是否真正增加了“无症状或低症状时间”。如果治疗虽然延长了影像学稳定期，却导致严重疲乏、反复住院或功能明显下降，就需要重新评估治疗强度、减量策略、换药时机或最佳支持治疗的介入时点。
骨健康与骨转移管理为何是生活质量平衡中的关键支点？
骨转移是晚期乳腺癌最常见的远处转移部位之一。病理性骨折、脊髓压迫以及骨放疗或骨手术需求，会显著降低患者生活质量，并可能打断系统抗肿瘤治疗。因此，骨健康管理并不是抗肿瘤治疗之外的附属环节，而是保障系统治疗持续推进、维持功能和减少痛苦的基础工程。
对于骨转移或骨相关事件高风险患者，治疗策略应包括两个层面：第一，系统治疗控制肿瘤负荷；第二，规范应用骨保护药物降低骨相关事件风险。临床尤其需要重视无症状骨转移的早期识别，不能仅在患者出现骨事件后才启动骨保护。对于随访中出现肿瘤标志物持续升高、影像异常或疾病进展的患者，应主动评估骨转移可能，并根据病情选择骨显像、CT骨窗、MRI或PET-CT等检查。
在骨保护治疗方面，地舒单抗作为RANKL抑制剂已有坚实III期研究证据。Stopeck等开展的随机、双盲III期研究显示，在伴骨转移的晚期乳腺癌患者中，地舒单抗较唑来膦酸可更好地延迟或预防骨相关事件，首次SRE风险降低约18%，首次及后续多次SRE风险降低约23%[7]。三项关键III期研究的患者水平整合分析进一步显示，地舒单抗较唑来膦酸可将首次SRE中位时间推迟8.21个月，并使首次SRE风险降低17%[8]。这些结果提示，规范骨保护不仅能够减少骨折、脊髓压迫、骨手术和放疗等事件，也有助于维持患者行动能力和系统治疗连续性。对于长期治疗患者，还需结合就诊频率、经济负担和依从性，进行个体化管理。
从骨保护到免疫微环境：支持治疗的价值正在被重新认识
精准治疗时代，支持治疗的价值正在从“症状处理”延伸至“治疗协同”。骨不仅是乳腺癌常见转移部位，也是一个复杂的免疫和代谢微环境。肿瘤细胞、破骨细胞、成骨细胞、免疫细胞和细胞因子之间的相互作用，可能影响骨转移进展，也可能影响系统治疗反应。
2025年发表于Cancer Cell的研究提示，骨转移灶可通过诱导破骨细胞产生骨桥蛋白（OPN），在全身层面形成免疫抑制状态，从而削弱骨外病灶对免疫检查点抑制剂的反应；靶向破骨细胞或OPN通路可能恢复免疫治疗敏感性[9]。这一发现为骨转移患者中“骨微环境-全身免疫反应-系统治疗疗效”的关系提供了新的机制解释。
从这一角度看，以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂，其价值不仅在于已被III期研究证实的SRE预防，也提示骨保护治疗可能参与骨微环境调控，并为未来与免疫治疗、ADC或其他系统治疗的协同探索提供理论基础。当然，地舒单抗的潜在免疫增效目前仍主要来自机制和转化研究，尚不能简单等同于已确认的临床生存获益；临床应用仍应以骨相关事件预防和生活质量维护为基础，同时关注未来前瞻性研究。
面向未来，如何构建“长生存、低负担、有质量”的晚期乳腺癌管理体系？
未来晚期乳腺癌管理应从单线治疗思维转向全程策略思维。首先，动态评估应贯穿治疗全过程，包括分子检测、ctDNA监测、影像复查、器官功能评估、PRO和生活质量量表。其次，MDT不应只在疑难病例中启动，而应常态化参与骨转移、脑转移、疼痛、营养、康复、心理支持和姑息治疗等关键环节。
其次，治疗强度需要动态调整。对于疾病负荷高、症状重、进展快的患者，应争取快速控瘤；对于病程较长、症状较轻、生活目标明确的患者，则更需重视长期耐受性、便利性和低负担管理。减量、延迟给药、换药或最佳支持治疗，并不意味着治疗失败，而是在不同阶段重新定义患者获益。
最后，晚期乳腺癌治疗应回到患者本人。生存获益与生活质量并不是对立目标，规范的分型治疗、及时的耐药识别、充分的毒性管理、骨转移规范干预和主动的心理社会支持，共同决定患者能否“活得更久，也活得更稳”。在这一过程中，系统抗肿瘤治疗解决控瘤问题，骨保护和症状管理保障治疗连续性，PRO和共同决策则帮助医生看见患者真实需求。唯有将精准、规范、支持和人文整合起来，才能让晚期乳腺癌患者获得更可持续、更有尊严的长期获益。
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