首页 > 文章详情

ALK阳性肺癌全程管理新思考：韩正祥教授解析一线选择与进展管理

07月07日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着靶向治疗不断发展，ALK阳性肺癌患者生存期显著延长，临床管理也从单一疗效追求，逐步转向起始方案选择、长期耐受性以及疾病进展后的动态决策。在此背景下，【肿瘤资讯】特邀徐州医科大学附属医院韩正祥教授，围绕ALK阳性肺癌一线治疗选择与全程管理策略进行分享。

韩正祥

主任医师、教授、肿瘤学博士、博士生导师

徐州医科大学附属医院主任医师、教授、肿瘤学博士、博士生导师
肿瘤科主任、肿瘤中西医结合科主任
江苏省肿瘤生物治疗协同创新中心副主任
中国抗癌协会肿瘤内科学专委会常务委员
中国抗癌协会皮肤肿瘤整合专业委员会委员
CSCO转化医学专家委员会委员
中国医药生物技术协会精准医疗分会常务委员
世界中医药联合会整合肿瘤专业委员会常务理事
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会常务委员
江苏省医师协会肿瘤诊疗多学科专委会副主任委员
江苏省研究型医院学会理事，神经内分泌肿瘤专委会副主委
江苏省免疫学会转化专业委员会主任委员、肿瘤免疫专委会副主任委员
江苏省整合医学研究会理事，肺癌专委会、中西医结合肿瘤专委会副主任委员
江苏省抗癌协会肿瘤整合专委会、科普防治专委会、传统医学专委会副主任委员
徐州市肿瘤质控中心主任委员
徐州市医学会肿瘤学专委会主任委员
徐州市医师协会肿瘤学专委会主任委员

一线选择：三代前移与序贯治疗的权衡

韩正祥教授：ALK阳性肺癌的全程管理，是肺癌精准治疗中非常重要的代表性场景。对于初诊ALK阳性患者，目前主要存在两种治疗思路：一种是三代ALK-TKI一线治疗（即“三代一步到位”）；另一种是二代、三代药物的阶梯序贯治疗。具体如何决策，需要结合现有研究数据、患者疾病特点、用药耐受性以及后续治疗空间进行综合判断。

基于目前已有数据，越来越多证据支持三代ALK-TKI一线治疗。以CROWN研究为例，长期随访结果显示洛拉替尼疗效非常突出。研究随访至7年时，无进展生存期（PFS）仍未达到研究终点，7年PFS率可达到55%；同时，洛拉替尼对脑转移也表现出较强的控制能力，提示其具有较好的中枢神经系统（CNS）控制效果。

当然，临床决策不能只看疗效，还需要综合考虑患者依从性、长期用药耐受性以及药物相关不良反应。既往回顾性分析提示，一线应用二代药物（如阿来替尼、布格替尼），并在耐药后序贯洛拉替尼，患者整体的生存获益良好。但总体来看，洛拉替尼一线治疗在PFS及整体临床获益方面具有一定优势。

从不良反应角度看，洛拉替尼主要需要关注代谢相关和认知相关两方面问题。洛拉替尼虽然具有较好的脑部疗效，但部分患者可能出现精神状态改变、认知功能下降、记忆力减退等不良反应；同时也可能影响代谢，导致甘油三酯升高、体重增加等。因此，如果患者本身存在血脂异常、肥胖，或者对认知功能要求较高（如需要独自生活等），临床上可能不会首选洛拉替尼，而是倾向于二代、三代药物的阶梯序贯治疗。

此外，由于目前仍缺乏二代、三代ALK-TKI阶梯序贯与三代ALK-TKI一线治疗的前瞻性头对头比较研究，现有判断多基于不同临床研究数据的间接比较，其循证说服力仍存在一定局限。

全程管理：动态监测与进展后决策

韩正祥教授：在肺癌精准治疗时代，随着驱动基因阳性患者生存不断延长，脑转移和脑部进展已成为全程管理中的突出问题。对于ALK阳性肺癌患者，随着二代、三代ALK抑制剂的应用，即使发生脑转移，患者仍有机会获得较好的疾病控制。因此，如何动态监测脑部病灶及整体疾病进展，已成为临床管理中的重要环节。

目前主要依赖影像学检查和外周血分子生物学检测：

影像学检测：推荐动态、持续的头颅磁共振检查。接受ALK抑制剂治疗初期，可进行相对密集的影像学监测；若病情稳定，后续可适当延长至8周，甚至3~4个月一次。同时需结合胸腹部CT动态评估全身病灶。
外周血检测：ctDNA动态监测可在一定程度上反映肿瘤分子进展或潜在复发风险，是MRD相关评估的重要补充。如果ctDNA或MRD转阳，提示未来进展风险增加，有助于提前发现潜在进展信号。
当患者出现进展后，还需要进一步区分寡进展和快速全身进展:
寡进展：通常指全身病灶总体控制良好，仅有原有少数病灶缓慢进展（通常≤3个）。这类患者多数肿瘤细胞对原有TKI治疗仍然敏感，仅局部存在少数耐药克隆。处理策略通常为继续原有靶向治疗，并对寡进展病灶进行局部干预（如消融治疗、SBRT立体定向放疗）。
快速全身进展：指颅内及全身病灶迅速增大，或出现新发脏器转移，提示耐药克隆可能已经发生全身播散。此时需要考虑调整治疗方案。在调整方案前，应尽可能进行组织学再次活检，并结合血液学ctDNA检测以更精准地明确肿瘤基因演变和耐药机制。

最后，多学科诊疗（MDT）在进展判断和后续治疗决策中至关重要。患者病情变化后，需要影像科判断病灶性质，肿瘤内科评估TKI有效性，放疗科与胸外科评估局部干预或组织取材的可能性。MDT的统筹把关是ALK阳性肺癌全程管理中不可或缺的重要保障。

总结

总体来看，ALK阳性肺癌已进入长生存和全程管理并重的新阶段。韩正祥教授指出，一线治疗需综合疗效、中枢控制、长期耐受性和患者个体情况进行选择；疾病进展后，则应结合影像学、ctDNA检测、组织学检测和MDT协作，精准判断进展模式，制定更合理的后续治疗策略。

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-Sjn