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医案集萃丨当结肠癌遇上 B-ALL：一例罕见双原发癌的诊断困境与治疗排序

07月06日

局部进展期结肠癌合并急性淋巴细胞白血病：一例同时性双原发癌的诊疗启示

来源：肿瘤资讯

结直肠癌（CRC）是我国第二常见的恶性肿瘤，年发病率持续上升。急性淋巴细胞白血病（ALL）则是起源于淋巴系祖细胞的恶性克隆性疾病，多见于儿童青少年，成人发病率虽低但预后更差。当二者作为同时性双原发癌（SDPC）并存于同一患者时，诊治难度成倍增加：ALL 的急性起病、全身症状与凝血障碍极易掩盖 CRC 相对隐匿的消化道症状，而两种疾病的标准治疗方案又存在根本冲突。本文通过一例以 ALL 相关表现为突出首发症状的局部进展期结肠癌病例，梳理其诊疗全过程，结合文献探讨此类罕见双原发癌的诊断难点、治疗排序与个体化决策要点，旨在提高临床对多学科协作（MDT）价值的认识。

病例介绍

患者，男，61 岁，因“牙龈出血、黑便、乏力、发热、咳嗽”于 2025 年 5 月就诊于贵州医科大学附属医院。

基础病史：既往有高血压、2 型糖尿病及冠心病病史，无恶性肿瘤家族史及遗传病史。

临床检查与初步诊断

实验室检查：

血细胞分析：三系减少（WBC 0.8×10⁹/l，中性粒细胞 0.19×10⁹/l，HGB 50 g/l，PLT 9×10⁹/l）；
血生化：C 反应蛋白升高至 94.82 mg/l；凝血功能 PT 17 sec、APTT 51.8 sec 均明显延长；
痰培养：肺炎克雷伯菌，提示合并肺部感染。

骨髓与流式检查：骨髓穿刺示增生低下、粒红比例异常，异常淋巴样增生伴 40–54% 原始及幼稚淋巴细胞；流式免疫分型示原始细胞占有核细胞 23.75%，表达 CD10、CD19、CD20、CD72、CD34、CD38、CD81 及 HLA-DR，CD5、CD7、CD36、CD117、CD123 阴性，符合 B 细胞型 ALL（B-ALL）免疫表型。

遗传学与影像检查：骨髓染色体核型正常（46,XY）；二代测序检出 IKZF1 突变，未检出 BCR::ABL1 等融合基因。心电图提示急性前间壁及前壁心肌梗死（心肌酶正常）；超声心动图示左房增大、节段性室壁运动异常，射血分数 50%。

诊疗经过

危重症支持与优先级判定

针对并存的呼吸道感染、消化道出血及心电图提示的急性心梗，予美罗培南抗感染、生长抑素及艾司奥美拉唑控制出血、输注血小板与红细胞等支持治疗。心内科会诊结合心肌标志物与心功能正常，同意优先处理 ALL 并监测心梗症状。

ALL 诱导治疗

第 4 天启动一个疗程诱导化疗：贝林妥欧单抗（Blinatumomab，第 1–6 天 9 µg/d，第 7–14 天 35 µg/d）联合长春新碱（第 1、8 天各 2 mg）与地塞米松（第 1–14 天 15 mg/d）。治疗中出现 4 级白细胞/中性粒细胞/血小板减少、3 级贫血、凝血障碍及反复下消化道出血伴失血性休克，经输血复苏后血小板与凝血恢复，但便血持续。第 18 天骨髓流式确认完全缓解（CR，原始细胞 0.07%）并见造血恢复。

结肠癌诊断与手术治疗

肠镜发现乙状结肠肿物及直肠溃疡，活检确诊乙状结肠腺癌及直肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变；腹部 CT 分期为 cT3N2M0 IIIC。第 35 天经 MDT 讨论后行腹腔镜根治性切除。

图1 结肠镜检查图像及组织活检病理结果。(A) 结肠镜检查发现乙状结肠肿块伴活动性出血。(B) 结肠镜检查发现累及齿状线的直肠溃疡。(C) 活检病理报告证实为乙状结肠腺癌（放大倍数×100）。(D) 活检病理报告证实为直肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变（放大倍数×100）

图2. 腹部增强 CT 显示乙状结肠壁不规则增厚，呈不均匀强化，管腔狭窄，浆膜层不规则。（A）轴位 CT 扫描图像。（B）冠状位 CT 扫描图像。（C）矢状位 CT 扫描图像。CT，计算机断层扫描。

病理与最终诊断

术后病理：肿瘤 8×3×1 cm，位于腹膜反折上 3 cm，中分化腺癌浸润至浆膜下，淋巴结转移 0/11 但见 2 枚癌结节。

最终诊断：结合骨髓与肠道病理及免疫表型，确诊为 pT3N1cM0 IIIB 期乙状结肠腺癌合并 B 细胞型急性淋巴细胞白血病（B-ALL，IKZF1 突变）。术后第 10 天骨髓流式示无残留白血病细胞，持续血液学 CR；经 MDT 共识暂缓结肠癌辅助化疗以优先保障 ALL 的巩固与维持治疗。

预后情况

经 ALL 诱导治疗与结肠癌根治术后，消化道出血、牙龈出血、贫血及感染症状均缓解，骨髓功能恢复正常，患者达微小残留病（MRD）阴性的 CR 状态。因年龄偏大，后续拟以减量多药化疗联合贝林妥欧单抗行缓解后巩固；患者经沟通后暂拒绝进一步治疗，于第 49 天出院休养，2025 年 7 月末次随访后失访。

讨论

治疗矛盾与遗传学特征

本例核心难点在于两种恶性肿瘤治疗方案的根本冲突：ALL 诱导化疗所致骨髓抑制会显著增加 CRC 围手术期感染与出血风险；而 CRC 的限期手术又可能因未控制的 ALL 诱发或加重弥散性血管内凝血等致命并发症。遗传学方面，IKZF1 编码淋巴发育所必需的转录因子 IKAROS，其功能缺失赋予白血病起始潜能，与治疗耐药及不良预后相关，未治者中位生存仅 1–2 个月。贝林妥欧单抗作为靶向 CD3/CD19 的双特异性 T 细胞衔接抗体，可显著降低 MRD、改善预后；结合本例 CD19⁺、年龄 >60 岁及多种合并症，采用糖皮质激素、长春碱类联合贝林妥欧单抗的姑息性诱导以争取 MRD⁻ 的 CR 并延长生存，是权衡疗效与耐受性的合理选择。

诊断难点与鉴别要点

症状掩盖迷惑性：本例患者初期将消化道出血描述为黑便而非便血，易被误判为 ALL 相关血小板减少所致的上消化道出血，结肠癌症状因而被 ALL 的并发症所掩盖，凸显此类双原发癌诊断的复杂性。

遗传综合征鉴别：需结合家族史与错配修复（MMR）状态综合判断（本例情况）：

MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达完整，无缺失；
患者无肿瘤家族史，依据 2025 CSCO 指南未达 Lynch 综合征筛查标准；
综合判断二者并存或为偶发共存，现有证据不足以确认潜在遗传综合征。

治疗排序与预后启示

治疗排序：初诊时活动性 B-ALL 伴严重血小板减少与凝血障碍构成即刻生命威胁，MDT 决定优先行 ALL 诱导以迅速取得血液学缓解、纠正凝血异常，为后续手术创造安全条件，待骨髓恢复后再行结肠癌根治术。

辅助化疗抉择：术后 pT3N1c（IIIB 期）伴癌结节、复发风险较高，虽然 FOLFOX/CAPEOX 等标准辅助化疗可显著降低远期复发，但其骨髓抑制会与 ALL 维持治疗叠加，威胁已获得的白血病缓解；鉴于 ALL 复发在短期内更具即刻致命性，MDT 决定暂缓辅助化疗。

临床警示：管理双高危恶性肿瘤时，应以动态评估各肿瘤的即刻致命风险为核心，优先控制最紧迫的生命威胁并合理排序治疗，制定偏离标准路径但旨在最大化总生存的个体化方案。

小结

局部进展期结肠癌合并 ALL 属极为罕见的同时性双原发癌，其诊断易被急性白血病的全身表现掩盖，治疗上则面临手术与化疗毒性叠加的根本矛盾。临床遇到以出血、发热、血细胞减少为突出表现的患者时，需警惕潜在的隐匿消化道肿瘤，避免因专注急重症而漏诊。管理此类患者需依托 MDT 进行动态风险评估，优先处理最紧迫的致命威胁，合理排序化疗、手术与放疗，并主动管理重叠毒性。早期识别、精准分期与个体化排序，是改善这类高危双原发癌患者预后的关键。

参考文献

Zeng Y, Mu S, Li G, et al. Diagnostic and therapeutic challenges of locally advanced colon cancer complicated with acute lymphoblastic leukemia: A case report. Oncology Letters. 2026; 32(1):273. doi:10.3892/ol.2026.15627.

责任编辑：肿瘤资讯-古木
排版编辑：肿瘤资讯-古木

07月06日

陈俊红

磁县肿瘤医院 | 肿瘤外科

双原发结直肠癌治疗