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张玉松教授谈骨保护药物在结直肠癌骨转移中的介入时机与疗效评估策略

08月06日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在结直肠癌的临床诊疗中，肝、肺转移较为常见，而骨转移虽发生率相对较低，却因其极强的隐匿性和破坏性，成为临床管理的难点。一旦发生骨相关事件，患者的生存质量与后续抗肿瘤治疗机会将受到毁灭性打击。【肿瘤资讯】特邀苏州大学附属第二医院的张玉松教授，围绕结直肠癌骨转移的早期干预时机和多维度疗效评估策略进行深度解析，以期为临床个体化精细管理提供借鉴。

张玉松

主任医师副教授博士生导师

苏州大学附属第二医院肿瘤科主任
美国北海岸大学访问学者
美国MD安德森癌症中心访问学者
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤青年委员会委员
中国医师协会结直肠肿瘤遗传专委会委员
中国抗癌协会支持治疗骨髓保护专业委员会副主任委员
中国抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会内科学组委员
中国医疗保健国际交流促进会神经内分泌肿瘤分会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会委员
江苏省研究型医院学会靶向治疗专业委员会委员
苏州市医学会肿瘤专业委员会靶向免疫学组副组长

诊断即治疗：骨保护药物的“关口前移”与预防价值

张玉松教授：在临床实践中，结直肠癌的转移往往以肝、肺为主，相比之下，骨转移的发生率虽然相对较低，但它具有非常显著的隐匿性和破坏性特点。从病理机制上看，结直肠癌骨转移大多表现为溶骨性病变^[1]。肿瘤细胞进入骨微环境后，会通过激活 RANKL 信号通路诱导破骨细胞的过度活跃，导致骨基质像被“虫蛀”一样发生不可逆的破坏。这种破坏不仅降低了骨骼的生物力学强度，更打破了人体内的钙磷代谢平衡^[1]。

在临床一线，我们经常观察到一种令人遗憾的现象：许多患者在骨转移早期并没有明显的临床体征，这种“静默期”往往让患者甚至是部分临床医生放松了警惕。然而，一旦患者出现定位明确的深部骨痛，往往意味着骨皮质已受侵，骨折风险已经较高。这种疼痛对患者而言是毁灭性的，它不仅严重剥夺了睡眠与体力，更会引发严重的心理焦虑和抑郁，导致患者产生“病入膏肓”的心理暗示，从而丧失治疗信心。若不及时干预，随之而来的病理性骨折或脊髓压迫等骨相关事件（SRE），将使患者迅速丧失行动能力。一旦长期卧床，静脉血栓、坠积性肺炎等并发症将接踵而至，这不仅剥夺了患者的生活尊严，更让他们失去了接受后续化疗、靶向及免疫治疗的身体条件。

因此，我们始终强调“干预关口必须前移”。相关指南共识强调，只要影像学证据明确了骨转移灶的存在，无论患者当前是否表现出主观痛感，都应立即启动骨保护药物治疗。例如使用地舒单抗，它作为一种人源化单克隆抗体，能特异性结合RANKL，阻断其与RANK 的结合，从而从源头上打破 RANK/RANKL带来的恶性循环，抑制破骨细胞的介导的骨吸收，重建骨代谢的动态平衡。这就像是在大厦地基受损之初就进行灌浆加固，只有保全了患者的骨骼功能，才能为整体抗肿瘤治疗赢得更稳固的临床操作空间。

破局RECIST局限：整合生化与功能影像的“多维度疗效评价体系”

张玉松教授：骨转移的疗效评价一直是肿瘤内科最难啃的“骨头”之一。传统的实体瘤疗效评价标准（RECIST 1.1）在应对骨病灶时往往表现出明显的局限性，因为骨结构的修复涉及到钙盐沉积与基质重塑，其形态学变化极度滞后^[1]。为了实现精准、动态的监测，我们必须构建一个整合影像学演变、生化指标波动及功能影像代谢的多维度评价体系。

首先，在生化指标维度，骨代谢标志物（BTM）提供了比影像学更早期的“预警”信号。由于结直肠癌骨转移以溶骨性破坏为主，我们重点监测反映破骨细胞活性的生化指标，如尿N-端肽（uNTX）和血清骨特异性碱性磷酸酶（BSAP），这两项指标是骨溶解的指标，并与SRE和死亡呈线性相关^[4]。当骨保护药物如地舒单抗有效抑制破骨细胞活性后，这些生化标志物通常在用药后数周内即出现显著下降。如果指标持续下降，即使此时CT影像尚未显现明显变化，也往往预示着骨破坏的进程已得到初步遏制，这为我们维持原方案治疗提供了关键的分子证据。

另外，在影像学形态维度，我们要实现从“看大小到看性质”的转变。对于溶骨性病灶，疗效好的重要指征是病灶边缘出现“钙化边”或内部密度回升，即向成骨性表现转化的过程^[5]。在高分辨率CT上，我们会严密对比破坏区骨小梁的重新构建情况。如果观察到原本透亮的骨质缺损区逐渐变得致密、边界变得清晰，即使病灶的长径没有缩小，也应判定为临床获益。此外，核磁共振（MRI）在评估骨髓受累范围及软组织肿块缩减方面具有极高敏感性，尤其是弥散加权成像（DWI）能有效区分治疗后的纤维化组织与残留的活性肿瘤组织。

最后，功能影像学（如 PET/CT）为评估“病灶活性”提供了代谢层面的依据。结直肠癌细胞具有较高的糖代谢特征，通过对比治疗前后病灶的标准摄取值（SUVmax），我们可以直观地看到肿瘤细胞生物学活性的强弱。如果SUV值出现显著下降，说明肿瘤的侵袭性已得到压制，骨修复的微环境正在改善^[5]。

综上所述，我们不应孤立地看待某一项指标。在临床实操中，当生化指标显示骨转换率下降、CT影像呈现钙化修复、且PET/CT显示代谢活性降低时，我们才能确证患者进入了稳定的骨修复期。这种多维度的评价策略，不仅能帮助我们科学界定用药的长期价值，更能通过动态监测，及时预警耐药风险，从而在保障疗效的同时，最大限度地规避长期用药可能带来的下颌骨坏死等严重并发症，实现真正的个体化精细管理。

医教研护全矩阵：多学科协作（MDT）构筑腹盆腔肿瘤诊疗高地

张玉松教授：一个学科的生命力，根植于人才梯队的深度与协作模式的广度。作为科室负责人，我一直致力于打造一支医、教、研、护全面发展的精锐团队。目前，我们科室拥有 34 名医护专业人员，其中高级职称医生9人，博士7人，硕士9人。我的这支骨干团队均具备国内顶尖肿瘤中心——如中国医学科学院肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院的进修深造背景，这保证了我们的诊疗理念始终能够与国际最前沿的标准对齐。

我们科室目前深耕腹盆腔恶性肿瘤领域，诊疗范围全面覆盖消化道、妇科及泌尿生殖系统各类原发与转移性肿瘤，形成了全病种、全病程的综合诊疗体系。在应对如骨转移等需要多学科协作的复杂病例时，我们常态化联合骨科、普外、影像及病理等科室开展MDT综合诊疗，旨在为患者提供一站式的个体化、最优化的治疗。

此外，我们配备了极为专业的肿瘤专科护理团队，他们在输液港、PICC置管维护及放化疗不良反应管理上拥有精湛的技术，是治疗方案平稳落地的坚实后盾。

在坚持规范化诊疗的基础上，我们也积极参与多项国际与国内多中心临床研究，推动科研成果向临床转化。未来，我们将继续以精准医疗为抓手，致力于为患者提供更具深度与温度的综合治疗方案，努力提高学科建设水平，争取把学科建设成为区域内的腹盆腔肿瘤治疗的高地。

参考文献

[1] Talbot JN, Paycha F, Balogova S. Diagnosis of bone metastasis: recent comparative studies of imaging modalities. Q J Nucl Med Mol Imaging, 2011, 55(4): 374-410.
[2] Charles JF, Aliprantis AO. Osteoclasts: more than 'bone eaters'. Trends Mol Med. 2014 Aug;20(8):449-59.
[3] 刘正,许宋锋,刘恩瑞,等.中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识(2020版). 中华结直肠疾病电子杂志. 2020;9(03):217-221.
[4] Peddi P, Lopez-Olivo MA, Pratt GF, et al. Denosumab in patients with cancer and skeletal metastases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2013 Feb;39(1):97-104.
[5] Costelloe CM, Chuang HH, Madewell JE, Ueno NT. Cancer Response Criteria and Bone Metastases: RECIST 1.1, MDA and PERCIST. J Cancer. 2010 Jun 28;1:80-92.

责任编辑：肿瘤资讯-Linda
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS