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胃癌术前药物治疗期间脂肪组织流失：预后评估新指标

05月12日

作者：刘小孙何驰宇

来源：肿瘤资讯

局部晚期胃癌新辅助化疗期间，除肿瘤降期效应外，机体脂肪与肌肉组织的动态消耗正成为预后评估的新视角。近期，由浙江大学医学院附属第一医院刘小孙教授团队开展的一项针对FOCUS试验的二次分析显示，超过半数患者在化疗期间出现皮下或内脏脂肪丢失；其中皮下脂肪指数（SATI）丢失>12.5%或内脏脂肪指数（VATI）丢失>15%的患者，无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）显著缩短。研究提示，监测新辅助化疗期间体成分变化有助于预测预后。本文，该研究的第一作者何驰宇和通讯作者刘小孙教授对研究数据进行了分享与深度解读，【肿瘤资讯】特此整理以飨读者。

研究介绍

何驰宇

浙江大学普外科博士在读，中共党员，以第一作者发表SCI论文7篇，参与发表20余篇，主持浙江省教育厅一般科研项目、浙江省新苗人才计划多项，主要研究方向为肿瘤相关肌少症的预防与治疗

1.研究背景

胃癌（GC）患者常伴有营养不良风险，而新辅助化疗（NAC）往往会加剧这一状况。尽管骨骼肌减少（肌少症）对预后的影响已有研究^[1-3]，但NAC期间身体成分的动态变化（特别是脂肪组织）对临床结果的影响仍不明确。本研究旨在评估局部晚期胃癌患者在NAC期间体成分动态变化（包括脂肪组织和肌肉组织丢失）对预后的影响。

2.研究设计

本研究是对一项多中心、开放标签、随机对照试验（FOCUS试验，NCT01364376）的二次分析，该试验比较了S-1联合奥沙利铂（SOX）与氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合奥沙利铂（FOLFOX）作为局部晚期胃癌患者围手术期化疗方案的安全性和有效性^[4]。

图1 583例局部晚期胃癌患者入组并随机分配至SOX组或FOLFOX组。经排除直接手术、撤回、未接受手术及CT图像不可用等情况后，最终423例患者纳入体成分分析，其中SOX组216例，FOLFOX组207例。

研究分别在NAC前（基线）和NAC后（手术前）收集患者的计算机断层扫描（CT）图像，通过SliceOmatic软件（Version5.0）分析第三腰椎（L3）水平的轴位CT图像，评估骨骼肌（SM）、皮下脂肪组织（SAT）和内脏脂肪组织（VAT）。采用Hounsfield单位（HU）阈值界定组织：SM为-29至+150HU，SAT为-190至-30HU，VAT为-150至-50HU。测量各组织的横截面积（cm²）并按身高平方（m²）标准化，计算骨骼肌指数（SMI）、皮下脂肪指数（SATI）和内脏脂肪指数（VATI）。根据预设标准定义肌少症^[5]（男性：BMI<25kg/m²时SMI<43cm²/m²，BMI≥25kg/m²时SMI<53cm²/m²；女性：SMI<41cm²/m²）和肌脂肪变性（BMI<25kg/m²时SM辐射衰减<41HU，BMI≥25kg/m²时<33HU）。

图2 NAC前后L3水平CT体成分分割示意图。研究基于NAC前后L3水平轴位CT图像，对骨骼肌、皮下脂肪组织和内脏脂肪组织进行分割与量化。图中红色代表骨骼肌，蓝色代表皮下脂肪组织，黄色代表内脏脂肪组织。

主要研究终点为总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。

3. 研究结果

· 患者基线特征：研究共纳入来自12家中国医院的583例患者，423例患者进入最终分析，其中SOX组216例，FOLFOX组207例。患者中位年龄为60岁，男性占68.6%。423例患者中，基线时31.2%（132例）存在肌少症，63.6%（269例）存在肌脂肪变性。SOX组与FOLFOX组在基线肌少症（29.6%vs32.9%，P=0.542）、肌脂肪变性（65.3%vs61.8%，P=0.526）及SMI、VATI、SATI等体成分参数上差异均无统计学意义（P均>0.05）。NAC后，肌少症发生率升至37.4%（158例），SOX组（42.1%）显著高于FOLFOX组（32.4%，P=0.048），而肌脂肪变性发生率（65.7%）在两组间无差异（P=0.911）。

· NAC期间体成分动态变化：NAC期间，63.4%（268例）患者出现SM丢失，55.8%（236例）出现SAT丢失，60.0%（254例）出现VAT丢失。SOX组的SMI、SATI、VATI减少量均显著大于FOLFOX组（P均<0.05）。体成分变化与NAC周期数无关（P均>0.05）。

· 体成分丢失对预后的影响：采用maxstat法确定最佳截断值，SATI丢失>12.5%的患者（n=125）PFS（P=0.005）和OS（P=0.003）显著差于稳定或增加组；VATI丢失>15%的患者（n=134，31.7%）PFS（P=0.003）和OS（P=0.004）亦显著较差；SMI丢失>4.7%的患者（n=105）PFS显著降低（P=0.043），OS呈降低趋势（P=0.181）。基线肌少症与非肌少症患者的OS无显著差异（P=0.363），肌脂肪变性对生存亦无显著影响（P>0.05）；但NAC后肌少症患者OS显著降低（P=0.031）。

· 化疗毒性的亚组分析：在非肌少症患者中，FOLFOX组3/4级中性粒细胞减少发生率高于SOX组（P=0.019）；在肌脂肪变性患者中，SOX组3/4级血小板减少发生率高于FOLFOX组（P<0.001）；在非肌脂肪变性患者中，SOX组3/4级贫血发生率高于FOLFOX组（P=0.043）。

4.结论

局部晚期胃癌患者在NAC期间普遍存在肌肉和脂肪组织丢失，其中高脂肪组织丢失（SATI>12.5%或VATI>15%）是预测不良预后（PFS和OS缩短）的重要指标。SOX方案较FOLFOX方案导致更显著的体成分丢失，且基线体成分状态与化疗毒性相关。监测NAC期间体成分变化有助于预测预后，并指导个体化营养干预和化疗方案选择。

专家解读

刘小孙

教授主任医师博士研究生导师

浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科医学博士主任医师博士研究生导师
浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科党支部书记科室副主任
浙江省医学会肠外肠内营养学分会副主任委员
浙江省健康服务业促进会肿瘤防治专业委员会常委
中国医药教育协会加速康复外科专业委员会委员
浙江省医学会肿瘤外科学分会委员
浙江省抗癌协会肿瘤微创诊治专业委员会委员
浙江省医师协会创伤外科医师分会委员
浙江省医学会消化病学分会小肠学组委员德国汉诺威医学院免疫研究所研究生
日本静冈县立综合病院消化器外科研修生

1.术前药物治疗：从“局部切除”向“全程管理”的跨越

局部晚期胃癌的治疗重心已前移。NAC不仅能实现肿瘤降期、消除微转移，更是评估患者个体生物学行为的“窗口”。本研究证明，基线状态（化疗前）固然重要，但治疗期间的动态消耗更能反映宿主对肿瘤及药物的反应。CT影像在此时已不再仅仅是形态学评估工具，更是营养与代谢的监测仪。因此，动态监测十分必要。

2.营养与脂肪流失：被低估的“代谢储备”

研究表明，脂肪组织流失往往先于肌肉流失。高比例的脂肪消耗（SATI>12.5%,VATI>15%）反映了机体处于高度分解代谢状态，即“恶病质前状态”这种状态不仅损害体力评分（ECOG），更可能通过炎症因子的释放降低机体对治疗的耐受性。因此，对于监测到脂肪流失超过截断值的患者，应及时启动个体化营养干预（如膳食指导、肠内营养支持）和运动康复，而非仅仅调整化疗剂量。

3.免疫治疗时代的延伸：免疫应答的“代谢底色”

免疫治疗的代谢依赖：虽然本研究聚焦于化疗，但在当前的免疫治疗时代，良好的身体成分（SMI、SATI等）是保障免疫细胞活性的关键。脂肪组织分泌的细胞因子在调节T细胞功能中起重要作用。

IO+NAC的协同考量：

预后关联：机体的高度消耗可能预示着促炎性微环境，这往往与PD-1抑制剂的应答不佳或免疫相关不良反应（irAE）增多相关。

方案优化：在免疫联合化疗方案中，如何选择对患者营养状态影响较小的化疗底方是值得深入探讨的方向。

未来范式：未来的术前治疗不应只追求病理完全缓解（pCR），更应追求“代谢稳态下的pCR”，通过强效免疫制剂联合低毒、低消耗的化疗，最大限度保留患者的营养储备，从而转化成长期的OS获益。

参考文献

[1] McGovern J, Dolan RD, Horgan PG, Laird BJ, McMillan DC. Computed tomography-defined low skeletal muscle index and density in cancer patients: observations from a systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2021;12:1408-1417.
[2] Uchida T, Sekine R, Matsuo K, Kigawa G, Umemoto T, Tanaka K. Impact of body fat and muscle quantity on short- and long-term outcome after gastrectomy for cancer. Clin Nutr 2022;41:1467-1474.
[3] Rinninella E, Cintoni M, Raoul P, Pozzo C, Strippoli A, Bria E, et al. Muscle mass, assessed at diagnosis by L3-CT scan as a prognostic marker of clinical outcomes in patients with gastric cancer: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 2020;39:2045-2054.
[4] Yu J, Gao Y, Chen L, Wu D, Shen Q, Zhao Z, et al. Effect of S-1 Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil, Leucovorin Plus Oxaliplatin as Perioperative Chemotherapy for Locally Advanced, Resectable Gastric Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2022;5:e220426.
[5] Martin L, Birdsell L, Macdonald N, Reiman T, Clandinin MT, McCargar LJ, et al. Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal muscle depletion is a powerful prognostic factor, independent of body mass index. J Clin Oncol 2013;31:1539-1547.

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-AS

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